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Ficha Anamnese Reiki

Enviado por Talita Souza em Oct 10, 2021

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1 Ficha de Avaliação de Reiki - Terapeuta Fernanda Silva 

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Termo de Consentimento

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Eu_____________________________, portador do CPF/Passaporte:___________________,
por minha livre iniciativa, aceito submeter-me ao tratamento de reiki. Declaro que todas as
informações contidas nessa ficha de avaliação são verdadeiras, e também estar ciente de
eventuais reações em decorrência dos procedimentos explicados previamente, não
podendo futuramente reclamar quanto ao resultado do procedimento, nem reivindicar
qualquer tipo de ressarcimento monetário ou de qualquer outra natureza. Estou ciente
também, que é minha responsabilidade informar novas advertências que possam vir a
Facebook Twitter
ocorrer, para serem acrescentadas a este documento.
Data: __/__/_____ Local e Assinatura:____________________________________________

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Identificação do Cliente 
Nome:________________________________________________________________________
 _________________ End.: ________________________________________________

E-mail
Nº_____ Bairro:____________________________ Cidade:__________________ Estado:_____
Telefone: (___)__________ Celular: (___)__________ Data de Nascimento:____/____/_____
Idade:________ Sexo: ( ) M ( ) F Estado Civil: ______________________ Fillho(s): ( ) Sim ( ) Não
Quantos? ______________ Profissão: _________________________________________

Você considera este documento útil?

Convênio Médico: Sim (__) Não (__) Qual? _________________________

Contato de Emergência Nome:__________________ Telefone: (____)______________

Outro:____________________________________

Perfil

Esforço Repetitivo: ( ) Sim ( ) Não Especificação: _____________________________________

Atividade Física: ( ) Sim ( ) Não Especificação: _______________________________________
Fumante: ( ) Sim ( ) Não ( ) Ex-fumante ( ) Convive Quanto tempo? ______________________
Este conteúdo é inapropriado? Denunciar este documento
Bebidas Alcoólicas: ( ) Sim ( ) Não Frequência: ______________________________________
Transtorno mental (ansiedade, depressão, etc) : ( ) Sim ( ) Não. Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não
Qual? ____________________ Quanto tempo: ____________________________________
 

Faz uso de medicamentos: ( ) Sim ( ) Não Qual(is)?____________________________________

 _____________________________________________________________________________
Fez Cirurgia(s): ( ) Sim ( ) Não Qual(is) e Quando?_____________________________________
 _____________________________________________________________________________

Nível de Ansiedade/Preocupação: (Zero = Nenhuma ) 0  – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10 (

Dez = Máximo)
Nível de Raiva/Frustração: (Zero = Nenhuma ) 0  – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10 ( Dez =
Máximo)
Nível de Medo/Insegurança: (Zero = Nenhuma ) 0  – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10 ( Dez =
Máximo)

2 Ficha de Avaliação de Reiki

Nível de Tristeza/Mágoa: (Zero = Nenhuma ) 0  – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10 ( Dez =

Máximo)
Nível de Alegria/Impaciência: (Zero = Nenhuma ) 0  – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10 ( Dez =
Máximo)
Queixa principal:
 _____________________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________

Histórico da queixa principal (como e quando se desenvolveu, quando piora, o que alivia e qual
o estado atual):________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________
Sinais e sintomas: ______________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________

Está fazendo algum tratamento? Outras medicações?

 _____________________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________

Mapeamento Energético

Escala de energia/Sensações: (Zero = Sem energia ) 0  – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10 (

Dez = Energia elevada)

Protocolo inicial:

 _____________________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________

3 Ficha de Avaliação de Reiki

Data de retorno: __ / __ / _____ Tratamento / Técnica: _______________________________

Observações:
 _____________________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________
Resultados imediatos:
 _____________________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________

Resultados Posteriores:
 _____________________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________
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Data de retorno: __ / __ / _____ Tratamento / Técnica: _______________________________

Observações:
 _____________________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________
Resultados imediatos:
 _____________________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________

Resultados Posteriores:
 _____________________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________

Data de retorno: __ / __ / _____ Tratamento / Técnica: _______________________________

Observações:
 _____________________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________
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Resultados imediatos:
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 _____________________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________

Resultados Posteriores:
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