Ficha Cadastral

Anamnese desenvolvida por Lucas Naves

Nome:
Endereço:
Cidade: Estado: CEP:
Data de Nasc.: / / Idade: Estado Civil: Nº de filhos:
E-mail:
Profissão: Tempo na profissão:
Como ficou sabendo sobre o nosso trabalho?
Nome do médico que o(a) encaminhou: (se houver):
Alguém já tentou hipnotizá-lo(a)? Sim ( ) Não ( ) Quem?
Motivo:
Você acredita que foi hipnotizado(a)?
Por quê?

Histórico Médico
Recebeu acompanhamento médico no último ano? Sim ( ) Não ( ) Se sim, informe o nome do
médico e o motivo:

Já fez tratamento por algum problema emocional? Sim ( ) Não ( )

Se sim, está recebendo tratamento atualmente? Sim ( ) Não ( )

Já teve alguma doença prolongada? Sim ( ) Não ( ) Quando?

Se sim, informe o motivo:

Já teve problemas cardíacos? Sim ( ) Não ( ) Qual?

É diabético? Sim ( ) Não ( ) Tipo?

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Já teve epilepsia? Sim ( ) Não ( ) Quando?

Toma algum medicamento? Sim ( ) Não ( ) Qual?

Informe o motivo para a medicação:

Motivos para buscar ajuda com a Hipnose:

Descrição do estado atual:

Descrição do estado desejado:

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Já foi feito algum esforço anterior para resolver o problema? Sim ( ) Não ( ) Resultados:

Existem gatilhos ocultos que podem disparar o problema? Se sim, quais?

Qual seria a pior coisa a acontecer caso o seu problema/sintoma desaparecesse?

Quais ganhos secundários são gerados pelo problema?

Qual a primeira imagem que vem à sua mente quando você pensa no problema?

Qual a representação VAC associada ao problema?

Com o que se parece o seu problema? Se tivesse uma cor, forma, peso, se fosse um animal, etc.,
qual seria? Há alguma metáfora que represente o problema?

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