Ficha de Anamnese Acupuntura

Nome: ________________________________________________________________________________________ Data: ____/____/____

Celular: ________________________________________ Contato de Emergência: ________________________________________

Gênero que nasceu: _______________ DN: _____/_____/_____ Idade:____________ Estado Civil: ______________________

Naturalidade: ______________________ Endereço: ___________________________________________________________________

Profissão: ____________________________________________ Há quanto tempo? _______________________________________

Jornada de trabalho: ___________________ Esforços repetitivos: __________________________________________________

Atividade de lazer: ________________________________________________________________________________________________

Atividade física: ___________________________________________________________________________________________________

Queixa principal: __________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________

Doença crônica: ___________________________________________________________________________________________________

Faz uso de medicações? _________________________________________________________________________________________

Preferência climática: ____________________________________________________________________________________________

Sensação de calor/frio no corpo: ________________________________________________________________________________

Transpiração: _____________________________________________________________________________________________________

Dor: ________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________

Dor de cabeça: ____________________________________________________________________________________________________

Tórax e abdome: __________________________________________________________________________________________________

Fezes: ______________________________________________________________________________________________________________

Urina: ______________________________________________________________________________________________________________

Sono: ______________________________________________________________________________________________________________

Alimentos e sabor: ________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________

Sede: _______________________________________________________________________________________________________________

Audição de tinidos: _______________________________________________________________________________________________

Membros: _________________________________________________________________________________________________________

Níveis de energia: ________________________________________________________________________________________________

Infantis: ___________________________________________________________________________________________________________

Sexuais: ____________________________________________________________________________________________________________
 Emocionais: _______________________________________________________________________________________________________

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Menstruação: _____________________________________________________________________________________________________

TPM: _______________________________________________________________________________________________________________

Mamas: ____________________________________________________________________________________________________________

Menopausa: _______________________________________________________________________________________________________

Gravidez: __________________________________________________________________________________________________________

Aborto: ____________________________________________________________________________________________________________

Observação/Inspeção: ____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________

Auscultação/Olfação: _____________________________________________________________________________________________

Língua: ____________________________________________________________________________________________________________

Pulso: ______________________________________________________________________________________________________________

Palpação: __________________________________________________________________________________________________________

Meridianos afetados: _____________________________________________________________________________________________

Observações: _____________________________________________________________________________________________________

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Plano terapêutico: ________________________________________________________________________________________________

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Orientações: _______________________________________________________________________________________________________

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Termo de Responsabilidade
EU,_________________________________________________________________________________, PORTADOR(A) DO RG
Nº___________________________________, E INSCRITO(A) NO CPF Nº______________________________, ESTOU EM PLENA
UTILIZAÇÃO DE MINHAS FACULDADES MENTAIS E CONCORDO A REALIZAR O PROCEDIMENTO DE
ACUPUNTURA POR MINHA LIVRE ESPONTÂNEA VONTADE. DECLARO, PARA OS DEVIDOS FINS, QUE FUI
PREVIAMENTE INFORMADO(A) PELO PROFISSIONAL A RESPEITO DO TRATAMENTO A QUE SEREI
SUBMETIDO(A) E QUE O MESMO OCORRE DE ACORDO COM MINHA VONTADE E TIVE A OPORTUNIDADE DE
FAZER PERGUNTAS. DECLARO MAIS, TER SIDO INFORMADO(A), DE FORMA CLARA, DA FINALIDADE, RISCOS E
BENEFÍCIOS DO TRATAMENTO A QUE VOU ME SUBMETER, BEM COMO DOS EFEITOS COLATERAIS E OUTRAS
ANORMALIDADES E INTERCORRÊNCIAS QUE PODERÃO ADVIR DO MESMO, COMO: É POSSÍVEL QUE, NOS
LOCAIS DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO, OCORRA SURGIMENTOS DE HEMATOMAS, BEM COMO
ELEVAÇÕES NA PELE E QUE CASO OCORRAM, RECOMENDA-SE EVITAR TOMAR SOL NA REGIÃO AFETADA.
DURANTE O PROCEDIMENTO, É COMUM SENTIR UM INCÔMODO NA PELE, PODENDO ATÉ SER CONSIDERADO
UMA DOR LEVE E CASO SINTA DOR ALÉM DO SUPORTÁVEL, TEREI DE INFORMAR AO PROFISSIONAL DE
IMEDIATO, PARA QUE BUSQUE AS DEVIDAS PROVIDÊNCIAS.
CASO EU NÃO SIGA AS RECOMENDAÇÕES ACIMA, ESTAREI ME RESPONSABILIZANDO PELOS DANOS E PELO
RESULTADO ADQUIRIDO AO TÉRMINO DAS SESSÕES.

Assinatura: ___________________________________________________________________________ Data: ________/________/________