03/04/2024, 16:41 Modelo JSA - Cultura de Segurança

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Folha de rosto

Conduzido em 

Localização 

Preparado pela

Análise de Segurança no Trabalho (JSA)

Tarefa de trabalho sendo avaliada

Descrição do trabalho

Selecione o tipo de trabalho

Tem Tem Novo Trabalho

exposição a alta emprego modificado Trabalhos Outro
produtos frequência estabelecido devido a realizados
perigosos e de alterações de com pouca
nocivos acidentes procedimento frequência

https://public-library.safetyculture.io/products/jsa-template 1/4
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Insira o tipo de trabalho

Liste os funcionários que estão sendo observados durante o JSA

Tarefas, perigos e medidas preventivas

1) Divida um trabalho em tarefas menores e observe um trabalhador executando-o

2) Clique em + para adicionar uma "Etapa do Trabalho" e preencha as informações
relevantes
3) Identifique os perigos potenciais para cada tarefa
4) Determine medidas preventivas e controles a serem superados esses perigos

Etapa do trabalho

Insira a descrição da etapa do trabalho

Risco ou perigo potencial identificado enquanto a tarefa está sendo executada

(selecione todas as opções aplicáveis)

Explosão (reação Outono

Químico química, Elétrica Ergonomia Escavação (escorregamen
(Tóxico, sobrepressurização) (Choque, (tensão, (colapso) viagem)
Inflamável, Curto- entorses,
Corrosivo) Circuito, erro
Incêndio, humano)
Estática,
Perda de
Energia)

Insira outros riscos potenciais identificados

https://public-library.safetyculture.io/products/jsa-template 2/4
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Classifique o risco/perigo antes das medidas de controle

Risco extremamente alto Alto risco Risco moderado

Baixo risco

Tire uma foto da etapa/atividade (opcional) 

Medidas de controle de perigos

Controles de Controles Equipamento de

Engenharia Administrativos proteção pessoal Outro

Controles de Engenharia

Controles Administrativos

Equipamento de proteção pessoal

Outras medidas preventivas

Explicação das medidas de controle

https://public-library.safetyculture.io/products/jsa-template 3/4
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Recomendação do Comitê de Saúde e Segurança

Recomendações

Conclusão

Nome Completo e Assinatura do Inspetor 

Nome Completo e Assinatura do Membro do


Comitê de Saúde e Segurança

Os modelos disponíveis em nossa Biblioteca Pública foram criados por nossos clientes e funcionários para ajudar você a começar a usar as
soluções da SafetyCulture. Os modelos destinam-se a ser utilizados apenas como exemplos hipotéticos e não devem ser utilizados como
substitutos de aconselhamento profissional. Você deve procurar aconselhamento profissional para determinar se o uso de um modelo é
permitido em seu local de trabalho ou jurisdição. Você deve determinar de forma independente se o modelo é adequado às suas
circunstâncias.

https://public-library.safetyculture.io/products/jsa-template 4/4