FORMULÁRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE DO

TRABALHO

DADOS INICIAIS
Data do evento:
Local da ocorrencia:
Hora do acidente:
Tipo: ( )típico ( )doença ( )trajeto

DADOS DO LOCAL DE TRABALHO

Razão Social:
Ramo de Atividade:
Cidade: Telefone:
Endereço:
Bairro: UF:
Município: CEP:

DADOS DO ACIDENTADO
Nome:
RG: Idade: Sexo: Data de nascimento:
CPF: Escolaridade: Estado civil:
Função: Na função desde:
Telefones de contato: Data de admissão:
Endereço: Numero: CEP:
Bairro: Município:
UF: Pis nº: CBO:

INFORMAÇÃO DO ACIDENTE
Houve Afastamento? SIM ( ) NÃO ( )
Tipo do acidente - Típico ( ) - Trajeto ( ) - Doença ocupacional ( )
Natureza da lesão:
Parte do corpo atingida:
Agente causador:
Hospital em que foi atendido:
Data do acidente: Hora: Local:
O acidente ocorreu depois de quantas horas trabalhadas:

DESCRIÇÃO DO ACIDENTE
 FATORES CONTRIBUINTES

CONCLUSÃO DA INVESTIGAÇÃO DO ACIDENTE

DATA:

NOME: FUNÇÃO: ASS: