ANALISE DE ACIDENTE

NOME DO ACIDENTADO:
EQUIPE: PROFISSÃO: DATA:
CHEFE IMEDIATO: FUNÇÃO:
HORA DO ACIDENTE: LOCAL:
COM AFASTAMENTO: ( ) SIM ( ) NÃO USAVA EPI´S: ( ) SIM ( ) NÃO
EPI´S QUE UTILIZAVA NO ATO DO ACIDENTE:
EQUIPAMENTO ENVOLVIDO:

ENDEREÇO DO ACIDENTADO:

BAIRRO: CIDADE: CEP: UF:

DATA DE LOCAL DO UF: IDADE: SEXO: ESTADO CIVIL:
NASCIMENTO: NASCIMENTO:

DESCRIÇÃO DO ACIDENTE:

CAUSA APURADA:
CONDIÇÃO INSEGURA ATO INSEGURO:

RAZÃO PARA EXISTENCIA DESTES ATOS:

MEDIDAS RECOMENDADAS:

PRIMEIROS SOCORROS:
1ª TESTEMUNHA PROFISSÃO: ENDEREÇO:

2ª TESTEMUNHA PROFISSÃO: ENDEREÇO: