GOVERNO DO ESTADO DO PIAUÍ

SECRETARIA DE SEGURANÇA PÚBLICA

SALVE MARIA
AUTO DE AFASTAMENTO DO LAR
NÚMERO:
1ª PARTE: DADOS DA OCORRÊNCIA

Unidade de Registro Resp. pelo Registro:

Data/Hora:
DADOS DA OCORRÊNCIA
Unidade Policial Responsável Data/Hora:

Tipo de Local

Município Bairro

Endereço

Complemento Ponto de Referência

DADOS PERSONANGENS ENVOLVIDOS

VÍTIMA
Nome: CPF:
RG: Estado Civil: Vínculo:
Cor da Pele: Data de nascimento: Profissão:
Mãe:
Pai:
Endereço:
Bairro:
Cidade:
Telefone (s):
AUTUADO
Nome: CPF:
RG: Estado Civil: Vínculo:
Cor da Pele: Data de nascimento: Profissão:
Mãe:
Pai:
Endereço:
Bairro:
Cidade:
Telefone (s):
ASCENDENTES, DESCENDENTES, DEMAIS FAMILIARES
Pais Idade Filhos Idade Outros Idade

VIOLÊNCIA
Tipo de Violência
MEIOS EMPREGADOS
Meio (s) empregados Apreendido

RELATO DO FATO

Município, data (00/00/0000)

Assinatura do (a) Policial Militar Assinatura da noticiante

Nome do (a) Policial Militar Nome da noticiante
Patente
Unidade Policial Militar
 GOVERNO DO ESTADO DO PIAUÍ
SECRETARIA DE SEGURANÇA PÚBLICA
SALVE MARIA
AUTO DE AFASTAMENTO DO LAR
NÚMERO:

2ª PARTE: DECISÃO ADOTADA

A Polícia Civil do Estado do Piauí, representada neste ato pelo (a) Delegado (a) de Polícia Civil abaixo
consignado (a), no uso de suas atribuições previstas no inciso II, do art. 12-C, da Lei nº. ............,
de .../.../2019 e

CONSIDERANDO teor do Boletim de Ocorrência nº. ................, que integra este Auto, cujo relato
desvela os elementos fumus comissi delicti e periculum libertatis, requisitos indispensáveis à
concessão de quaisquer medidas cautelares em matéria processual penal, guardadas as reservas legais
e contextuais, consistentes na presença da (s) violência (s) ..........................................., caracterizada
pelas ações atribuídas ao Sr. ........................................................., em face da
Sra. ................................................................... e dependentes, com vínculos e em contextos
interpessoais, caracterizadores da violência doméstica e familiar disciplinada pela Lei nº. 11.340/06
porque se dera em ambiente e circunstâncias controladas pelo agressor, fatores que dificultam e até
impedem eventuais possibilidades de defesa da vítima e de seus dependentes às agressões praticadas
em razão da presença de relações de confiança inerentes às relações interpessoais e de afetividade,
posicionando-as em situação de vulnerabilização e, portanto, exigindo do Estado adoção de medidas
que façam cessar os riscos.

CONSIDERANDO registros de violências anteriores relatadas por vizinhos e/ou consignadas em

unidades policiais, unidades de saúde, de assistência psicossocial, Centros de Referência e demais
unidades da Rede de Atendimento à mulher, cópias em anexo;

CONSIDERANDO teor do Formulário de Avaliação de Risco, constituindo parte integrante deste

Auto porque evidencia cenários de risco à vida ou integridade física da vítima ou de seus dependentes,
nos termos do caput do art. 12-C da Lei nº. nº. ............, de .../.../2019, sendo neste ato adotado como
motivação para a decisão, nos termos do §1º, do art.50, da Lei Federal nº. 9784/99,

RESOLVE:

APLICAR Medida Protetiva de Urgência consistente no AFASTAMENTO DO LAR, domicílio ou

local de convivência do Sr............................................................................. em relação à
Sra. ..........................................................................................................., acima qualificados nos termos
da Lei nº.11.340/06, situado (endereço do lar, domicílio ou local de convivência) nos termos do inciso
II, do art. 22, da Lei nº.11.340/06, pelos argumentos, razões, motivos e fundamentos acima aduzidos.

Município, data (00/00/0000)

Assinatura do (a) Delegado (a) de Polícia Civil

Nome do (a) Delegado (a)
Unidade Policial Civil

Ciência do Autuado:
Data:..../..../..........
Horário: Assinatura:
 GOVERNO DO ESTADO DO PIAUÍ
SECRETARIA DE SEGURANÇA PÚBLICA
SALVE MARIA
AUTO DE AFASTAMENTO DO LAR
NÚMERO:
3ª PARTE: AUTO DE EXECUÇÃO DA MEDIDA
Certifico, para todos os fins de direito, que dei execução à decisão adotada no Auto de Afastamento
Lar em epígrafe às .....h do dia ......./......../........, dando ciência prévia ao autuado sobre a Medida de
Afastamento do Lar aplicada, nos termos da legislação em vigor.
Município, data (00/00/0000)

Assinatura do (a) Delegado (a) de Polícia Civil

Nome do (a) Delegado (a)
Unidade Policial Civil

4ª PARTE: ENCAMINHAMENTOS
Encaminhe-se o presente Auto de Afastamento do Lar, instruído com o Boletim de Ocorrência e
Formulário de Risco, ao Excelentíssimo Senhor Juiz de Direito da Comarca de ................................. ,
dando ciência ao Ministério Público, em conformidade com o disposto no § 1º, do art. 12-C, da Lei nº
............., de ..../..../2019.
Notifique-se a vítima para realização de oitiva e posteriores encaminhamentos legais.
Município, data (00/00/0000)

Assinatura do (a) Delegado (a) de Polícia Civil

Nome do (a) Delegado (a)
Unidade Policial Civil