GOVERNO DE RONDÔNIA

Secretaria de Estado da Segurança, Defesa e Cidadania

Polícia Civil
Instituto de Identificação Civil e Criminal Engrácia da Costa Francisco

REQUERIMENTO DE CERTIDÃO DE ANTECEDENTES CRIMINAIS

DADOS PESSOAIS
Endereço de e-mail: andersonavilha@gmail.com

Nome Completo: ANDERSON AVILHONEDA DA SILVA

Nome de Solteiro: ANDERSON

Nome do pai: HERNANDES DA SILVA COSTA

Nome da mãe: ANA MARIA AVILHONEDA AMUTARI

Naturalidade/UF: RO Nacionalidade: BRASILEIRO Data de nascimento: 28/03/1996

Profissão: CONSULTOR DE VENDAS

Endereço (Rua, número da casa): AV 10 DE ABRIL Telefone: 69 992150045

Bairro: TAMANDARE Cidade/UF: GUAJARA- MIRIM CEP: 76850 000

DOCUMENTO APRESENTADO
Carteira de Identidade(número): 1340352 Órgão expedidor: SSPRO Data da expedição: 25/08/2014

JUSTIFICATIVA
Vem requerer a Vossa Senhoria, certidão de antecedentes criminais para fins de: PARA DECLARAÇAO DE DADOS CRIMINAIS AO A CONCURSOS E PROCESSOS
SELETIVOS.

DECLARAÇÃO

Declaro Verdadeiros os dados que consignei neste requerimento.

____________________GUAJARA MIRIM _____________________/RO, 26/06/2023

Local data

Anderson Avilhoneda da Silva

Assinatura do requerente

Polegar direito Recebido e conferido por:

Nome: Assinatura:

ANEXAR CÓPIA DA CARTEIRA DE IDENTIDADE DO REQUERENTE

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Polícia Civil
Instituto de Identificação Civil e Criminal Engrácia da Costa Francisco
REQUERIMENTO DE CERTIDÃO DE ANTECEDENTES CRIMINAIS

PROTOCOLO
Nome:

Data da Solicitação:

Rua Flores da Cunha, 4384- Bairro Costa e Silva - Porto Velho/RO – Cep: 76.803-594 - telefone: 69-3216-8852
Solicitações pelo E-mail: criminal.iicc@gmail.com
 GOVERNO DE RONDÔNIA
Secretaria de Estado da Segurança, Defesa e Cidadania
Polícia Civil
Instituto de Identificação Civil e Criminal Engrácia da Costa Francisco

______/________/20______
Data e hora de entrega:
______/________/20______ das _____:_____ até as 13:00
Assinatura do servidor:

Rua Flores da Cunha, 4384- Bairro Costa e Silva - Porto Velho/RO – Cep: 76.803-594 - telefone: 69-3216-8852
Solicitações pelo E-mail: criminal.iicc@gmail.com