Segurança do Trabalho

Investigação de Acidente de Trabalho

Informação sobre o acidentado

Nome:

Data de Nascimento:

Função:

Estado Civil:

Telefone:

Número de acidente anterior:

Toma remédio controlado: ( ) SIM - ( ) NÃO

Informação do acidente
Houve afastamento: ( ) SIM - ( ) NÃO QUANTOS?

Tipo do acidente: ( ) TÍPICO - ( ) TRAJETO - ( ) DOENÇA OCUPACIONAL

Natureza da
Lesão: l
Parte do corpo atingida:

Agente causador:

Hospital em que foi atingido:

Data: Hora:

Local:

O acidente ocorreu depois de quantas horas trabalhadas:

Tarefa no momento do acidente:

Equipamentos Envolvidos: -

EPI´S utilizados:

Produtos envolvidos: -

Ferramentas utilizadas:

Fator Pessoal:

Foi Treinado para a função? ( ) Sim ( ) Não

Emitiu CAT: ( ) Sim ( ) Não

Número CAT:

Descrição do acidente:

Parecer da testemunha:

Conclusão da comissão:

Ações a serem implantadas: