RELATÓRIO DE ACIDENTES - TERCEIROS

NOME DA UNIDADE:

Data do acidente : / / Horário que aconteceu o acidente:

Dia da Semana: Seg Ter Qua Qui Sex Sab Dom

Nome Completo*: Matrícula*:

Data de Nascimento: / / Estado Civil:
Setor*: Função*:
Tempo de serviço: Tempo na função:
Horário de Trabalho: Nº do CPF*:
Trabalha em outra empresa: SIM NÃO Há quanto tempo?:

PREENCHIMENTO A SER REALIZADO POR UM MEMBRO DA CIPA

Houve afastamento?* SIM NÃO Data do Afastamento: / / A / /

Foi realizado B.O (Boletim de Ocorrência)? SIM NÃO Nº do B.O.:

Diagnóstico*: Corte Corte Contuso Escoriação Perfuro-Cortante Entorse Contusão

Esforço Inadequado Queimadura Mordedura de Cão Outros:

Parte do Corpo Atingida:

Colaborador Vacinado: Hepatite B Tétano N.A.

Outras:

Relato detalhado do Acidente:

Assinatura do Colaborador Acidentado:

 PREENCHIMENTO A SER REALIZADO POR UM MEMBRO DA CIPA
Equipamento de Proteção Individual - EPI:
SIM Quais EPI?
Utilizava EPI no momento da ocorrência? NÃO Por que não utilizava?
NÃO SE APLICA

Equipamento de Proteção Coletiva - EPC:

Haviam EPC no local da ocorrência? SIM NÃO NÃO SE APLICA
Quais?

Fatores Humanos: Agressão Dor Pressa Cansaço / Sono Desatenção / Distração

Improviso de material Falta de Conhecimento Reação involuntária Outros:
Fatores Ambientais: Piso Irregular Desnível Falta de Iluminação Buraco na
Chuva/ Clima Eletricidade Portas / Janelas Calçada
Piso Escorregadio/ molhado Outros:
Fatores Operacionais: Falta de material Material com defeito Falha no procedimento
Outros:
Instrumental: Estéril Contaminado
Especifique o tipo de instrumento:
Antecedentes: O colaborador já sofreu outros acidentes? Sim Não
Quais medidas foram tomadas?
DADOS PARA ANÁLISE DO ACIDENTE:
Situação do ambiente no momento da ocorrência:

Quais fatores contribuiram para a ocorrência?

Medidas Propostas pelo Colaborador para evitar a repetição do fato:

Onde foi realizado o primeiro atendimento:

Local: Data: / / Horário: :
Nome do Médico: Nº CRM:
CID*: Diagnóstico:
Observação:

Data do Preenchimento do COI:

/ / Assinatura do Cipeiro/Emissor:

PARECER TÉCNICO (PREENCHIMENTO REALIZADO PELA EQUIPE DE SEGURANÇA DO TRABALHO)

Incidente Acidente de Trabalho Médico que realizou o atendimento:

Caracterização do Acidente: Típico Típico Biológico Trajeto

CAT Nº: Data de abertura: / /

Data de lancamento em Sistema: / /

Assinatura/Carimbo do Técnico em Segurança do Trabalho: