RELATRIO DE ACIDENTE DO TRABALHO 1.

DADOS DO LOCAL DE TRABALHO

Unidade: Cidade: Endereo: Telefone:

2. DADOS DO ACIDENTADO
Nome: Cargo: Funo: Estado Civil: Idade: Data de admisso: Tempo na funo: RG: Sexo:

3. DADOS DO ACIDENTE
Local do acidente: Data do acidente: Dias de afastamento: Parte do corpo atingida: Agente causador: Hora: Hospital: Aps quantas horas de trabalho: Hora do atendimento: Natureza da leso: Impacto

4. TIPO DE CASO
Com Leso Com Afastamento Sem leso Sem afastamento Trajeto Com bito Incidente

5. TIPO DE ACIDENTE
Tpico

6. DESCRIO DO ACIDENTE

7. CAUSAS DO ACIDENTE
Perguntas Usava EPI adequado para tarefa? Quais? Recebeu orientao / treinamento p/ tarefa? Quais? As condies do local eram adequadas? Quanto iluminao, instalao, limpeza, etc. Existe outra maneira de executar a tarefa? Qual? Houve tentativa de "ganhar tempo? (pressa) Importante: Os campos acima registram causas mais rotineiras de um acidente de trabalho, porm sempre existem algumas particularidades da ocorrncia que devem ser descritas abaixo. Observao: Sim No Esclarecimento

8. CONCLUSO
Ato inadequado Ao Condio inadequada Responsvel Ambos Data Prevista

9. MEDIDAS PROPOSTAS PARA EVITAR REPETIO DO ACIDENTE

Assinatura dos Responsveis: __________________________________ Supervisor da unidade __________________________________ SESMT ____________________________________ Encarregado ____________________________________ Presidente ou designado da CIPA

LEGENDA EXPLICATIVA
INFORMAES GERAIS: O relatrio de acidente do trabalho deve ser preenchido pela CIPA ou membro designado, juntamente com o chefe da equipe. O formulrio deve ser preenchido sempre que houver um acidente ou incidente, no 1 dia til aps a ocorrncia. O preenchimento do relatrio de acidente no extingue a obrigatoriedade do preenchimento do atestado de origem. O documento deve ser encaminhado ao SESMT, logo aps seu preenchimento. O modelo do formulrio pode ser alterado no sentido de espaamento dos campos, sendo vedado a modificao dos dizeres do mesmo. (Em caso de proposta de alterao do formulrio, informar o SESMT). CAMPO 1. DADOS CADASTRAIS DO LOCAL DE TRABALHO: Unidade: Informar o local onde o acidentado trabalha. Cidade: Informar o municpio de localizao da unidade. Endereo: Informar o endereo completo da unidade. Telefone: Informar o telefone da unidade.

CAMPO 2. DADOS CADASTRAIS DO ACIDENTADO: Nome: Informar o nome completo do acidentado, sem abreviaturas. Idade: Informar a data completa de nascimento do acidentado, utilizando a forma (DD/MM/AAAA). Sexo: informar o sexo do acidentado, sem abreviaturas. Cargo: Informar a graduao do acidentado. Data de admisso: Informar data de admisso. Funo: Informar a atividade que realiza na unidade. Tempo na funo: Informar o tempo que realiza a atividade; Estado civil: Informar o estado civil do acidentado, sem abreviaturas; RG: Informar o nmero da carteira de identidade;

CAMPO 3. DADOS DO ACIDENTE: Local do acidente: Informar de maneira clara e precisa o local onde ocorreu o acidente (Exemplo: ptio, rampa de acesso, posto de trabalho, nome da rua, etc.). Data do acidente: informar a data em que o acidente ocorreu. Aps quantas horas de trabalho: Informar o nmero de horas decorridas desde o incio da jornada de trabalho at o momento do acidente. No caso de doena, o campo dever ficar em branco. Dias de afastamento: Informar o total de dias de afastamento do trabalho. Hospital: Informar o nome do hospital. Hora do atendimento: Informar o horrio de atendimento mdico. Parte do corpo atingida: Para acidente do trabalho: dever ser informada a parte do corpo diretamente atingida pelo agente causador, seja externa ou internamente. Dever ser especificado o lado atingido (direito ou esquerdo). Natureza da leso: Fazer relato claro e sucinto, informando o tipo da leso. Ex. Queimadura, fratura, contuso, escoriao, luxao, corte, perfurao e outros. Agente causador: Considerar os agentes fsicos (rudo, calor, frio,...), qumicos (poeira, cido, lcoois,...), biolgicos (bactrias, vrus, fungos,....), ergonmicos (peso, postura inadequada,...) e de acidentes (queda, choque eltrico, maquina ferramentas, veculos,...).

CAMPO 4. TIPO DE CASO: Com leso: Marcar essa opo, caso tenha ocorrido leso. Com afastamento: Marcar essa opo, caso tenha ocorrido afastamento do trabalho. Sem leso: Marcar essa opo, caso no tenha ocorrido leso. Sem afastamento: Marcar essa opo, caso no tenha ocorrido afastamento do trabalho. bito: Marcar essa opo, caso tenha ocorrido a morte do acidentado.

Incidente: o termo utilizado para designar um quase acidente, uma situao em que houve um risco e uma exposio simultnea a ele, mas no houve leses e perdas materiais, (ex. Coliso de veiculo, onde as ocupantes do mesmo no sofreram leses). Marcar essa opo em caso de acidentes que no haja leso.

CAMPO 5. TIPO DE ACIDENTE: Tpico: Informar quando o acidente ocorrer pelo exerccio do trabalho, provocando leso corporal ou perturbao funcional, de carter temporrio ou permanente. Essa leso pode provocar a morte, perda ou reduo da capacidade para o trabalho. Trajeto: Informar quando o acidente ocorrer no trajeto entre a residncia do trabalhador e o local de trabalho, e vice-versa. CAMPO 6. DESCRIO DO ACIDENTE: Descrio do acidente: Informar de forma objetiva a maneira em que ocorreu o acidente.

CAMPO 7. CAUSAS DO ACIDENTE: Usava EPI (Equipamento de Proteo Individual) adequado para tarefa: Marcar a opo sim ou no. Em caso afirmativo citar os EPIs usados e em caso negativo esclarecer os motivos. Recebeu orientao / treinamento p/ tarefa? Marcar a opo sim ou no. Em caso afirmativo citar quais treinamentos e em caso negativo esclarecer os motivos. As condies do local eram adequadas? Quanto iluminao, instalao, limpeza, etc. Marcar a opo sim ou no. Em caso negativo relatar as condies do local. Existe outra maneira de executar a tarefa? Qual? Marcar a opo sim ou no. Em caso afirmativo relatar qual a outra forma de realizar a tarefa. Houve tentativa de "ganhar tempo? (pressa): Marcar a opo sim ou no. Em caso afirmativo relatar o motivo. CAMPO 8. CONCLUSO: Ato inadequado: Ato praticado pelo homem, em geral consciente do que est fazendo, que est contra as normas de segurana. So exemplos de atos inadequados: subir em telhado sem cinto de segurana contra quedas, ligarem tomadas de aparelhos eltricos com as mos molhadas e dirigir em alta velocidade. Observao: Marcar essa opo quando a comisso investigadora do acidente (CIPA, designados, Chefe da equipe, Comandante da unidade), concluir que o mesmo ocorreu por ato inadequado. Condio inadequada: a condio do ambiente de trabalho que oferece perigo e ou risco ao trabalhador. So exemplos de condies inseguras: instalao eltrica com fios desencapados, mquinas em estado precrio de manuteno, a falta de EPIs e outros. Observao: Marcar essa opo quando a comisso investigadora do acidente (CIPA, designados, Chefe da equipe, Comandante da unidade), concluir que o mesmo ocorreu devido condio inadequada do trabalho. Ambos: Marcar essa opo quando a comisso investigadora do acidente (CIPA, designados, Chefe da equipe, Comandante da unidade), concluir que o mesmo ocorreu devido ao ato inseguro e tambm a condio inadequada. Importante: A concluso da Comisso investigadora dever ser relatada no campo observao, mencionando o ato inseguro ou condio insegura.

CAMPO 9. MEDIDAS PROPOSTAS PARA EVITAR REPETIO DO ACIDENTE: Ao: Informar as medidas propostas para evitar repetio do acidente, a curto e a longo prazo; Responsvel: Informar a pessoa responsvel pelo cumprimento ou acompanhamento da ao; Data prevista: Informar data prevista para cumprimento da ao.

CAMPO 10. ASSINATURAS DOS RESPONSVEIS: Os responsveis devero assinar nos campos estabelecidos;