RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO

DATA NOME DA EMPRESA SERVIÇO EXECUTADO DATA E HORA DE PREENCHIMENTO

MUNICÍPIO RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO UNIDADE / SETOR

AMBULATÓRIO MÉDICO

Colaborador: (Produção) (Adm.) Terceiro - Empresa:

Nome: Idade: Registro: Tel. Contato:

Cargo: Empresa Tempo Na Função:

ZAP: Setor: Superior Imediato: Turno:

Data: Dia da Semana: Hora do Acidente: Nº Horas após início da jornada de trabalho:

RELATO DO FUNCIONÁRIO
Conforme declarado pelo acidentado,

LOCALIZAÇÃO DA LESÃO

Face Braço D E Pelve Anterior Posterior

Couro Cabeludo Cotovelo D E Coxa D E
Olho D E Ante-Braço D E Joelho D E
Pescoço Punho D E Perna D E
Tórax Anterior Posterior Antebraço D E Tornozelo D E
Abdomen Mão D E Pé D E
Lombar Dedos 1 2 3 4 5 Dedos 1 2 3 4 5
Ombro D E
Outros (Descrever) -

CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO
Perfurante Perfuro Cortante Escoriação Entorse Choque Elétrico
Cortante Contusão Corto Contuso Queimadura Amputação
Outros (Descrever) -

PARECER MÉDICO
Descrição:

Diagnóstico: CID:

CARACTERIZAÇÃO DO ACIDENTE
Sem afastamento Com afastamento:

Data do Afastamento: Data do retorno:

Atendimento Emitente: Aprovação do Médico:

Data: Hora:
 RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO

DATA SERVIÇO EXECUTADO HORA INÍCIO HORA FIM

MUNICÍPIO LOCAL UNIDADE SEDE

DADOS DO ACIDENTE
Posto de Trabalho / Máquina / Local (parte de máquina):

Set- up Ciclo de trabalho Manut. pronto intervento Manut. Preventiva

FASE Transp. motorizado Caminhando/Movendo-se Trabalho em Altura Manut. autônoma
LABORATIVA
Movim. Manual de Material Outros (Descrever):

Informações Complementares (HSMT):

Colaborador Acidentado (visto): TESTEMUNHA Nome: Reg.:

Há ação e condição padrão de trabalho estabelecido ? (IST) Sim Não Obs.:
Estava revisada / atualizada ? Sim Não Data: Nº
O método utilizado está contemplado na IST ? Sim Não Obs.:
É uma atividade normal / rotineira ? Sim Não Obs.:
Houve tentativa de ganho de tempo ? Sim Não Obs.:
O método utilizado já havia sido aplicado anteriormente ? Sim Não Obs.:
A atividade necessitava do uso de E.P.I.'s específico ? Sim Não Quais:
O colaborador usava o(s) E.P.I's necessário(s)? Sim Não Quais:
O E.P.I. influenciou o acidente / lesão ? Sim Não Obs :
O método de trabalho utilizado estava correto ? Sim Não Obs.:
O método visava algum benefício para o depto./área ? Sim Não Obs.:
O superior imediato conhecia o método de trabalho aplicado ? Sim Não Obs.:
Identificado algum fator que possa ter reduzido aptidão do colaborador ? Sim Não Obs.:
O colaborador fez treinamento básico em segurança? (integração) Sim Não Data:
O colaborador fez trein.sobre os perigos e riscos do seu posto de trabalho? Sim Não Data:
Já ocorreu acidente similar / análogo ? (em termos de condição) Sim Não Data:
POSSÍVEIS CAUSAS DO ACIDENTE
Falha de Projeto Máq. ou equip. sem proteção Máq. ou equip. s/ disposit. Segurança Máq. ou equip. defeituoso
TÉCNICA

Falha na instalação Máq. ou equip. c/ proteção defeituosa e/ou ineficiente Máq. Ou equip. c/ disp. Seg. defeituoso e/ou ineficiente Ferramenta defeituosa

Outros:

Ausência / Inadequação de Proced. de Trabalho Procedimento seguro de trabalho não aplicado Atividade não rotineira

Carência de informações / treinamento específico EPI indisponível Tentativa de ganho de tempo

ORGANIZATIVA

Alteração no método de trabalho Falta ou falha de manutenção Influência do EPI no acidente / lesão

Comunicação deficiente Falta de sinalização Mét. Trab. Conhec. P/ superior imediato

Método inseguro de trabalho Falha Administrativa / Gestão Não participou treinam. Operacional
Outros:

Procedimento seguro de trabalho não seguido Dirigir incorretamente Provocado por outro colaborador
COMPORTAMENTAL

Permanecer ou colocar-se em posição / local inseguro Usar vestimenta imprópria ou objeto de adorno Desconehcimento do risco específico

Tornar inoper. ou ineficiente dispos. de segurança Interv. em máq. ou equipam. em movimento Imperícia (inabilidade)
Usar ferramentas inadeq. ou em má condições Falta de limpeza, ordem e/ou arrumação Negligência (descuido / desatenção)

Deixar de usas EPI ou usá-lo incorretamente Ato foi um engano / lapso involuntário
Operar máquina ou equipamento sem autorização Imprudência (falta de moderação / prevenção)

Outros:

Causa Principal (Raiz): Técnica Organizativa Comportamental

Descrição:

DISPOSIÇÃO / MEDIDAS PROTETIVAS (Curto Prazo) RESPONSÁVEL PRAZO

AÇÃO(ÕES) CORRETIVA(S) - ABRANGÊNCIA / MEDIDAS DE BLOQUEIO RESPONSÁVEL PRAZO

Data Superior Imediato do Acidentado Representante CIPA Téc. Segurança do Trabalho Aprovação Engª. Seg. Trabalho