PERMISSÃO PARA TRABALHO 00000

SERVIÇO A FRIO
1. PLANTA / ÁREA 2. DATA E HORA DA EMISSÃO 3. OS N°. 4. TURNO 5. N° DE INTEGRANTES
____/____/____ às ____:____
6. EMPRESA (PARCEIRA)/ÁREA GESTORA 7. NOME DO EXECUTANTE TREINADO

8. DESCRIÇÃO DETALHADA DO SERVIÇO / LOCAL DO SERVIÇO / FERRAMENTAS QUE SERÃO UTILIZADAS:

9. NOME(S) E MATRICULA(S) DOS EXECUTANTES ENVOLVIDOS NO SERVIÇO (VERSO):

NOME MAT. ASSINATURA NOME MAT. ASSINATURA
1 4
2 5
3 6
10. AVALIAÇÃO FÍSICA DO EQUIPAMENTO OU LINHA: N/A 11. AVALIAÇÃO ELÉTRICA: N/A
SIM NÃO N/A SIM NÃO N/A SIM NÃO N/A
DRENADO/INSENTO DE LÍQUID? ISOLADO DO PROCESSO? DESENERGIZADO?
LAVADO / LIMPO? COM DRENOS ABERTOS? ETIQUETADO?
VAPORIZADO/STEAM OUT? VÁLVULAS BLOQUEADAS? COM CADEADO?
DESCONTAMINADO? RAQUETEADO? OUTROS?
FORA DE OPERAÇÃO? PURGADO COM N²? DESENERGIZADO ENERGIZADO
DESPRESURIZADO? ETIQUETADO? DONO DA ÁREA DONO DA ÁREA
OUTROS? OUTROS? NOME MAT. NOME MAT.
12. ANEXOS A SEREM UTILIZADOS: N/A
PLANO DE RAQUETEAMENTO/ISOLAMENT. IT:
PLANO RIGGING (plano de movim. de carga) AST: ELETRICISTA/OPERADOR : ELETRICISTA/OPERADOR :
TRABALHO EM ALTURA APNP: NOME MAT. NOME MAT.
TRABALHO A QUENTE CHECK LIST:
TRABALHO EM ESPAÇO CONFINADO OUTROS?
13. IDENTIFICAÇÃO DOS RISCOS: N/A 14. PROTEÇÕES NECESSÁRIAS / PROVIDÊNCIAS: N/A
EXPOSIÇÃO A RUÍDO ACIMA DO LIMITE TRABALHO COM GERAÇÃO DE
ESCORAMENTO FERRAMENTA ANTI-FAISCANTE
DE AÇÃO (ACOMA DE 80 dB) POEIRAS/FUMOS/GASES/VAPORES
EXPOSIÇÃO A AGENTE QUÍMICO INST. TELA DE PROTEÇÃO DE EQUIPAMENTO À PROVA DE
RISCO DE ATROPELAMENTO
(especificar)_______________________ CX. DE DRENAGEM EXPLOSÃO
EXPOSIÇÃO À TEMPERATURA SINALIZAR /ISOLAR (área ou
HIDROJATEAMENTO INTERDITAR RUA(S)
AMBIENTE ALTA OU BAIXA equipamento)
CONTATO C/ PROD.
CORROSIVO/TÓXICO/INFLAMÁVEL MOVIMENTAÇÃO DE CARGA EXAUSTÃO DO AR AMBINETE ETIQUETAR
(especificar)_______________________
EXPOSIÇÃO A RADIAÇÃO NÃO
CONTATO COM SUPERFICIES QUENTE ILUMINAÇÃO EFETUAR ATERRAMENTO
IONIZANTE
EXPOSIÇÃO A CORRENTE ELÉTRICA EXPOSIÇÃO A RADIAÇÃO IONIZANTE SINALIZAR ÁREA SINALIZAR EQUIPAMENTO
EXPOSIÇÃO A VIBRAÇÃO QUEDA DE MATERIAL VENTILAÇÃO AMBIENTE AMARRAR FERRAMENTAS
ANIMAIS PEÇONHETOS RISCOS ERGONOMICOS REVEZAMENTO DE PESSOAS COBRIR canaletas (raio____m)
ESCAVAÇÕES E/OU PERFURAÇÃO TESTE PNEUMATICO INSTALAR COLETORES CABO GUIA
USO DE MÁQUINA ROTATITA GERAÇÃO DE RESÍDUOS MONIT. DE AGENTES AMBIENT. INDICAR ACESSO RESTRITO
QUEDA DE NÍVEL DIFERENTE QUEDA DO MESMO NÍVEL CHECK LIST
15. OUTRAS PROVIDÊNCIAS / VERIFICAÇÕES: N/A 16. NECESSIDADE DO USO DE EPI: N/A
OXIGÊNIO__% às __:__ h / ___% às __:__ h / ___% às __:__ h / ___% às __:__ h. UNIFORME LUVA:____________________________
EXPLOSIVIDADE___% às __:__ h / ___% às __:__ h / ___% às __:__ h / ___% às __:_ CAPACETE (MAS) PROTETOR AURICULAR:
CALOR (IBUTG) ______ às __:__ h /______ às __:__ h /_______ às __:__ h. ÓCULOS DE SEG. (impacto) MÁSCARA TIPO:__________________
RUÍDO dB (A) ______ às __:__ h /______ às __:__ h /_______ às __:__ h. ÓCULOS DE SEG. (ampla-visão) ROUPA ESPECIAL:________________
TOXICIDADE ___PPM às __:__ h / ___PPM às __:__ h / ___PPM às __:__ h / BOTA DE SEG. (c/ bico aço) EPI'S PARA:______________________
___PPM às __:__ h Descrição do produto: _________________ LT _______PPM PROTETOR FACIAL SISTEMA (ar mandado)
OUTROS: ____________ às __:__ h / _____ às __:__ h / ______ às __:__ h. CINTO DE SEGURANÇA OUTROS:_________________________
17. DECLARAÇÃO DOS EMITENTES:
Declaramos que os riscos do trabalho descritos foram analisados e controlados e estamos cientes e de pleno acordo com as condições estabelecidas para sua liberação,
execução e acompanhamento. Foi divulgado as ações em caso de emergência (Acidente, alarmes, evasão, etc.)? SIM

EMITENTE (DONO DA ÁREA) EMITENTE (EXECUTANTE)

NOME MAT. ASSINATURA NOME MAT. ASSINATURA

TRANSFERIDA P/ EMITENTE (DONO DA ÁREA) TRANSFERIDA P/ EMITENTE (EXECUTANTE)

NOME MAT. ASSINATURA NOME MAT. ASSINATURA

18. BAIXA (ENCERRAMENTO) DA PT DO SERVIÇO A FRIO

18.1 - VERIFICAÇÕES PARA ENTREGA DOS SERVIÇOS
RECOLHIDAS FERRAMENTAS INTEGRIDADE DOS ISOLAMENTOS
REALIZADA LIMPEZA E REMOVIDA ILUMINAÇÃO
ARRUMAÇÃO DA ÁREA (5S) ESTOJO DE PARAFUSOS
18.2 - SERVIÇO CONCLUÍDO ? SIM NÃO
EMITENTE (DONO DA ÁREA)
NOME MAT. ASSINATURA
REMOVIDAS ETIQUETAS CABOS ELÉTRICOS E INSTALAÇÕES REMOVIDAS
REMOVIDO ATERR. PROVISÓRIOS CAIXAS À PROVA DE EXPLOSÃO APARAFUSADAS
PAINÉIS DEVIDAMENTE FECHADO CAPS E/OU PLUGS RECOLOCADOS.
HORÁRIO: ______:______
EMITENTE (EXECUTANTE)
NOME MAT. ASSINATURA

19. CONHECIMENTO DA(S) ÁREA E/OU EMPRESA ÁREA E/OU EMPRESA

ÁREA(S), ENVOLVIDA(S) E/OU NOME MAT. ASSINTURA NOME MAT. ASSINATURA
AFETADA(S)
 NOME(S) E MATRICULA(S) DOS EXECUTANTES ENVOLVIDOS NO SERVIÇO:
Nome Função Empresa Assinatura

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