Nº 001.

2018-CC 166
RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES /
Data: 14/11/2018
INCIDENTES / OCORRÊNCIAS ANORMAIS
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ACIDENTE INCIDENTE DOENÇA OCUPACIONAL X OCORRÊNCIA ANORMAL

TÍPICO NÃO TÍPICO TRAJETO

COM AFASTAMENTO X SEM AFASTAMENTO FATALIDADE

X PESSOAL BENS/EQUIPAMENTOS MEIO AMBIENTE

X FUNCIONÁRIO PRÓPRIO SUBCONTRATADO VISITANTE

DATA DA OCORRÊNCIA: HORÁRIO: LOCAL:
06/05/2020 11:00 V-232101 - UTGCA
NOME: CPF: DATA DE NASCIMENTO:
Wagner Nascimento Claudino 361.727.248-78

DATA DE ADMISSÃO: FUNÇÃO: EXPERIÊNCIA NA FUNÇÃO:

Montador de Andaime 05 anos

CUSTO ESTIMADO DO ACIDENTE:

SIM SIM
DANO AMBIENTAL PERDA MATERIAL
NÃO X NÃO X R$ 0,00

LOCAL DA LESÃO: NATUREZA DA LESÃO: AGENTE CAUSADOR: SITUAÇÃO GERADORA:

N/a N/a Desmontagem de Andaime
DESCRIÇÃO

No dia 06/05/2020 foi realizado pelo cliente auditoria comportamental onde foi verificado que o colaborador
Wagner Nascimento Claudino estava posicionado na escada Marinheiro localizada no V-232101 na área
da UTGCA (unidade de Tratamento de Gás Monteiro Lobato), em altura de 5m aproximadamente,
repassando material de andaime (pranchão de Madeira) de mãos em mãos entre os colaboradores
envolvidos na atividade sem estar com o talabarte atracado/clipado com alto risco de queda devido estar
com as mãos ocupadas segurando o pranchão de madeira tendo também risco de queda do material.
OBSERVAÇÕES

As atividades foram interrompidas imediatamente devido ao desvio e a liderança da G&E Manutenção e Serviço
foi prontamente informada pela fiscalização através de e-mails sobre o ocorrido.

Após a comunicação da fiscalização a supervisão e SMS G&E, realizaram entrevista com os envolvidos na
atividade para esclarecimentos sobre os desvios apontados pelo cliente.

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Diagrama de Ishikawa

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DIAGRAMA DE PARETO

Descrição Causas Qtde %Rel %Acum

Auto confiança Causa 1 4 17,39% 17,39%
Dimensionamento da Equipe Causa 2 2 8,70% 26,09%
Acumulo de Atividades Causa 3 0 0,00% 26,09%
Falta de conhecimento para execução da atividade Causa 4 0 0,00% 26,09%
Falta de percepção de risco para realização da atividade Causa 5 5 21,74% 47,83%
Falta de treinamento para movimentação de carga manual Causa 6 0 0,00% 26,09%
Falta de treinamento para Trabalho em Altura Causa 7 0 0,00% 26,09%
Mau preenchimento nos documentos para inicio da atividade Causa 8 2 8,70% 34,78%
Método inadequado para o trabalho em altura Causa 9 3 13,04% 39,13%
Pressa na execução da atividade Causa 10 3 13,04% 39,13%
Equipamento inadequado para o Trabalho em altura Causa 11 0 0,00% 26,09%
Equipamento/Método inadequado para o Icamento de carga manual Causa 12 4 17,39% 43,48%
Condição psicológicas: preocupação/descontentamento. Causa 4 0 0,00% 26,09%
Tarefa não habitual Causa 5 0 0,00% 26,09%
Falta de conhecimento para execução da atividade Causa 6 0 0,00% 26,09%
Condição inabitual do funcionário: Fadiga, embriagues, sono etc. Causa 7 0 0,00% 26,09%
Falta de conhecimento para içamento manual de carga Causa 8 0 0,00% 26,09%
Total 23

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REGISTRO FOTOGRÁFICO
PLANO DE AÇÃO

AÇÕES IMEDIATAS:
 Comunicação do desvio a toda força de trabalho
 Entrevistas com envolvidos

AÇÕES CORRETIVAS:
 Advertência verbal para todos envolvidos na atividade
 Suspensão de 3 dias para o Colaborador Wagner Nascimento, devido ao desvio grave cometido referente a falta
de ancoragem do cinto.
 Advertência por escrito para os demais envolvidos

AÇÕES PREVENTIVAS:
 Treinar toda força de trabalho referente ao procedimento N° Doc: P-SGI-042 sistema de consequência e o código
de ética da empresa.
 Reciclagem referente aos procedimentos de trabalho em altura e Montagem de andaime (Petrobras e G&E) / PBS /
Regra de Ouro, para o colaborador que se expõe em uma condição insegura.
 Realizar treinamento de movimentação de carga manual com a equipe de andaime.
 Reciclagem de treinamento de auditoria comportamental n° N° Doc: P-SGI – 41 para a liderança

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RECOMENDAÇÕES ADICIONAIS DATA:

 Realizar reunião com o fabricante do cinto de segurança com o talabarte sem 07/05/2020
absorvedor de energia (Hercules).
 Verificar com o fabricante Hercules a eficácia do talabarte sem absorvedor para
atividade montagem e desmontagem de andaime. Conforme a NR 35 item 35.5.5.1.1
O fabricante e/ou o fornecedor de EPI deve disponibilizar informações quanto ao
desempenho dos equipamentos e os limites de uso, considerando a massa total
aplicada ao sistema (trabalhador e equipamentos) e os demais aspectos previstos no
item 35.5.11.
 Apresentação de documentação técnica referente ao uso do talabarte sem
absorvedor para fiscalização.
COMISSÃO DE INVESTIGAÇÃO (Gerente, SMS, CIPA, Supervisor, Encarregado, Acidentado, outros)
NOME: CARGO: ASSINATURA:
Diogo Baptista Nunes Neto Técnico de segunda do trabalho
Jaqueline Alves Calado Técnico de segunda do trabalho
Leandro de Oliveira Reis Supervisor Geral

Alessandra Assistente Administrativa

Jackson Correia de Lima Gerente de Contrato

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