FICHA DE INSPEÇÃO DE SEGURANÇA DO TRABALHO

Responsável pela Inspeção: Tipo de Desvio:

Local:
Data:
Encarregado Responsável:
CATEGORIAS DE DESVIOS
A. REAÇÃO DAS PESSOAS
A.1 MUDANDO DE POSIÇÃO
A.2 PARANDO O SERVIÇO
A.3 AJUSTANDO EPI
A.4 ADEQUANDO O SERVIÇO
B. POSIÇÃO DAS PESSOAS
B.1 BATER CONTRA / SER ATINGIDO POR
B.2 FICAR PRESO
B.3 RISCO DE QUEDA
B.4 RISCO DE QUEIMADURA
B.5 RISCO DE CHOQUE ELÉTRICO
B.6 INALAR CONTAMINANTES
B.7 ABSORVER CONTAMINANTES
B.8 INGERIR CONTAMINANTES
B.9 POSTURA INADEQUADA
B.10 ESFORÇO INADEQUADO
C. EPI
C.1 CABEÇA
C.2 SISTEMA RESPIRATÓRIO
C.3 OLHOS E ROSTO
C.4 OUVIDOS
C.5 MÃOS E BRAÇOS
C.6 TRONCO
C.7 PÉS E PERNAS
Categoria Descrição dos Desvios
Função Comportamental
Horário: EPC Ambiental
EPI
Nº. DESV. CATEGORIAS DE DESVIOS Nº. DESV.
D. EPC
D.1 AUSENTE
D.2 QUANTIDADE ISUFICIENTE
D.3 SEM CONDIÇÃO DE USO
D.4 INADEQUADO PARA A ATIVIDADE
E. FERRAMENTAS E EQUIPAMENTOS
E.1 IMPRÓPRIAS PARA O SERVIÇO
E.2 USADOS INCORRETAMENTE
E.3 EM CONDIÇÕES INSEGURAS
F. PROCEDIMENTOS
F.1 INADEQUADOS
F.2 NÃO EXISTEM PROCEDIMENTOS ESCRITOS
F.3 ADEQUADOS E NÃO SEGUIDOS
F.4 FALTA DE DIVULGAÇÃO
G. ORDEM, LIMPEZA E ARRUMAÇÃO
G.1 LOCAL SUJO
G.2 LOCAL DESORGANIZADO
G.3 LOCAL COM VAZAMENTO E POLUIÇÃO AMBIENTAL
G.4 BANHEIRO EM QUANTIDADE INSUFICIENTE
G.5 BANHEIRO SEM ITENS OBRIGATÓRIOS (PAPEL, ETC)
Consequencias que
Responsável pela
poderiam resultar desse Ação / Recomendação Prazo
ação
desvio

Condições Inseguras / Observações

Potencial de Gravidade: PG-1 PG-2 PG-3 PG-4

PG1 – O perigo/risco gerou ou poderia gerar apenas lesões/perdas consideradas leves ou, mesmo sem ferimentos, gerou ou poderia gerar danos à
propriedade, a equipamento ou à comunidade; PG2- O perigo/risco gerou ou poderia gerar pequenas lesões ou perdas, exemplos: pequena cicatriz, perda de
uma unha, contusão leve, etc. PG3 – O perigo/risco gerou ou poderia gerar invalidez permanente, perda de parte do corpo (exemplo: um dedo), ou seja
lesões que podem ocasionar incapacidade temporária ou permanente;
PG4 – O perigo/risco gerou ou poderia gerar um evento catastrófico ou até mesmo a morte do funcionário ou terceiros

Responsável pela Inspeção Encarregado Responsável Engenheiro Responsável

Ficha de Inspeção de Segurança do Trabalho