FORMULÁRIO DE ACOMPANHAMENTO DE PERÍCIAS

DATA: INÍCIO: : FIM: : Nº DO PROCESSO:

CLIENTE: ☐ INSALUBRIDADE ☐ PERICULOSIDADE
RECLAMANTE: FUNÇÃO:
DATA DO
PERITO: CONTATO: LAUDO:
PARTICIPANTE FUNÇÃO EMPRESA/PARTE

 DOCUMENTAÇÃO DISPONÍVEL ☐ PPRA ☐ Ficha de EPI

☐ LTCAT ☐ Lista de Presença em Treinamentos ☐ Procedimentos ☐ FISPQ’s
Foi entregue cópia dos documentos ao Perito? ☐ SIM ☐ NÃO ☐ FÍSICO ☐ ELETRÔNICO

 LOCAL DA PERÍCIA: (inserir endereço, local e setores de trabalho)

Piso: ☐ Concreto ☐ Concreto Liso ☐ Pintado c/ Tinta Epoxi ☐ Terra ☐ Paviflex ☐ Cerâmica
Paredes: ☐ Alvenaria ☐ Estrutura Metálica ☐ Concreto Armado ☐ Mista ☐ Divisórias
Cobertura: ☐ Fibrocimento ☐ Alumínio ☐ Laje de Concreto ☐ Telha Translucida Pé Direito: m.
Iluminação: ☐ Natural (janelas ou portas) ☐ Artificial por luminárias c/ lâmpadas Vapor metálico/led
Ventilação: ☐ Natural (ambiente aberto, janelas ou portas) ☐ Artificial Diluidora/ventilação ou exaustora/exaustores

 PERÍODOS DE TRABALHO / AFASTAMENTO

DATA INICIAL DATA FINAL FUNÇÃO / AFASTAMENTO

 AGENTES IDENTIFICADOS – INSALUBRIDADE (marcar todos os agentes verificados durante a diligência e a concentração/fonte)
☐ Anexo 1 – Ruído Contínuo ☐ Anexo 2 – Ruído de Impacto
☐ Anexo 3 – Calor ☐ Anexo 5 – Radiações Ionizantes
☐ Anexo 6 – Condições Hiperbáricas ☐ Anexo 7 – Radiações Não Ionizantes
☐ Anexo 8 – Vibrações ☐ Anexo 9 – Frio
☐ Anexo 10 – Umidade ☐ Anexo 11 – Agentes Químicos
☐ Anexo 12 – Poeiras Minerais ☐ Anexo 13 – Agentes Químicos
☐ Anexo 13 A – Benzeno ☐ Anexo 14 – Agentes Biológicos

 AGENTES IDENTIFICADOS – PERICULOSIDADE (marcar todos os agentes verificados durante a diligência)

☐ NR16 – Anexo 1 – Explosivos ☐ NR16 – Anexo 2 – Inflamáveis
☐ NR16 – Anexo 3 – Segurança Pessoal ou Patrimonial ☐ NR16 – Anexo 4 – Energia Elétrica
☐ NR16 – Anexo 4 – Motocicletas ☐ NR16 – Anexo (*) - Radiação
 DEPOIMENTOS DOS ENVOLVIDOS (transcrever todos os comentários, falas, perguntas e etc de todos os presentes, inclusive dos
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paradigmas que são entrevistados em campo. Anotar questões importantes relativas ao processo para fazer perguntas)

CONFORME INFORMAÇÕES DO RECLAMANTE:

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CONFORME INFORMAÇÕES DAS RECLAMADAS:

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CONFORME INFORMAÇÕES DOS PARADIGMAS:

 PRODUTOS UTILIZADOS PELO RECLAMANTE (Perguntar sobre os produtos utilizados, listar todos especificando-os)

 FERRAMENTAS E EQUIPAMENTOS UTILIZADOS PELO RECLAMANTE (Perguntar sobre as ferramentas utilizadas e listar todas)

 EPI’s UTILIZADOS PELO RECLAMANTE (questionar sobre todos os EPI’s utilizados, marcando-os abaixo)
☐ Capacete
☐ Óculos contra Impacto
☐ Óculos Ampla Visão
☐ Óculos de Maçariqueiro
☐ Protetor Facial
☐ Protetor Auricular Plug
☐ Protetor Auricular Concha
☐ Capuz ou Balaclava
☐ Luva Látex
☐ Luva Malha Pigmentada
☐ Luva em Vaqueta
☐ Luva de PVC
☐ Luva Nitrílica
☐ Luva Raspa ☐ Bota de couro c/ Biq ☐ Capacete Eletricista
☐ Blusão em Raspa ☐ Bota de couro s/ Biq. ☐ Luva Eletricista
☐ Avental em Raspa ☐ Bota de PVC c/ Biq. ☐ Bota Eletricista
☐ Mangote em Raspa ☐ Bota de PVC s/ Biq. ☐ Mangote Eletricista
☐ Perneira em Raspa ☐ Palmilha de Aço ☐ Uniforme Eletricista
☐ Calça em Raspa ☐ Creme p/ Mãos Cl.III ☐ Uniforme Brim
☐ Máscara de Solda ☐ Creme p/ Mãos Cl.II ☐ Perneira de Brim
☐ Máscara PFF1 ☐ Macacão Tyvek ☐ Perneira PVC Alma Aço
☐ Máscara PFF2 ☐ Macacão Tychem ☐ Calça Anti-Perfurocortante
☐ Máscara PFF3 ☐ Macacão em PVC ☐
☐ Máscara VOPFF 2S ☐ Avental em PVC ☐
☐ Respirador c/ filtro ☐ Cinto de Segurança com ☐
☐ Protetor Solar duplo talabarte
☐

 PERGUNTAS ESTRATÉGICAS (perguntas para serem durante a perícia)

O reclamante sempre trabalhou utilizando os EPI’s? ☐ Sim ☐
(se não, qual o motivo?)
Não
Havia fiscalização e cobrança sobre uso dos EPI’s e das atividades realizadas? ☐ Sim ☐ Não
O reclamante recebia EPI’s sem assinar a ficha de controle e entrega? ☐ Sim ☐ Não
Os EPi’s eram trocados regularmente ou sempre que precisava? ☐ Sim ☐ Não
O reclamante recebeu treinamento para uso correto dos EPI’s? ☐ Sim ☐ Não
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O reclamante assinava lista de presença dos treinamentos recebidos? ☐ Sim ☐ Não

Quais os treinamentos recebidos pelo Reclamante? (Ao fazer a pergunta, cite os treinamentos pertinentes às atividades do reclamante)

 O PERITO REALIZOU INSPEÇÃO EM CAMPO OU ÁREA DE TRABALHO DO RECLAMANTE? ☐ Sim ☐ Não

Áreas Inspecionadas pelo Perito (Listar todas as áreas inspecionadas e suas características, equipamentos existentes e etc)

 AS ÁREAS DE RISCO DE PERICULOSIDADE ESTÃO DELIMITADAS CONFORME A NR16? ☐ Sim ☐ Não

Quais áreas e como eram delimitadas? (Listar todas as áreas delimitadas, a forma como eram delimitadas e identificadas e se o
reclamante foi treinado sobre a proibição de acesso ao local)

 O PERITO REALIZOU AVALIAÇÕES QUALITATIVAS? ☐ Sim ☐ Não

Quais agentes? (Listar todos os agentes avaliados, a forma como foram realizadas e os locais)

 O PERITO REALIZOU AVALIAÇÕES QUANTITATIVAS? ☐ Sim ☐ Não

Quais agentes? (Listar todos os agentes avaliados, os respectivos resultados das medições, a forma como foram realizadas e os locais)

 Durante a perícia, você entende que houve o enquadramento de Insalubridade e/ou Periculosidade? ☐ Sim ☐ Não
RESUMIR O QUE O PERITO BUSCOU NA PERÍCIA

 Houve algum contratempo durante a realização da perícia? ☐ Sim ☐ Não

RESUMIR

 Foi feito o registro fotográfico da diligência pericial? ☐ Sim ☐ Não

(listar todos os locais que forma registrados as imagens e não esqueça da portaria)

 Ficou alguma informação ou pendência a ser enviada ao Perito? ☐ Sim ☐ Não

(listar as pendências e a forma de envio)