LOGO e nome da empresa

FICHA DE AVALIAO DE EPIs / PRODUTOS

IDENTIFICAO DA EMPRESA
Empresa / CNPJ:
Unid: I.E:

Telefone / Contato:
Cel: e-mail:

INFORMAES PARA TESTE

Nome do Funcionrio:
Posto de Trabalho Setor Turno Operao/Atividade

EPI USADO ATUALMENTE

Fabricante: Descrio/Modelo: C.A.:

Consumo Mensal: Unidade: . Tempo de uso da luva: Dias/ Horas.

DESCRIO NOVO EPI
Nome: Cdigo: C.A.:

Data Inicial do Teste: / / .Horrio: : Data Final do Teste: / / . Horrio: : .

Tempo de uso do EPI: Dias/ Horas.

PARECER DO USURIO Muito bom Bom Regular Ruim
Resistncia Trmica ( ) ( ) ( ) ( )
Resistncia Mecnica ( ) ( ) ( ) ( )
Resistncia Qumica ( ) ( ) ( ) ( )
Durabilidade ( ) ( ) ( ) ( )
Sensibilidade Ttil ( ) ( ) ( ) ( )
Conforto ( ) ( ) ( ) ( )
AVALIAO DO USURIO
( ) APROVADO ( ) REPROVADO
Comentrios:

Assinatura: Data: . / / .
PARECER TCNICO
( ) APROVADO ( ) REPROVADO
Comentrios:

Assinatura: Data: . / / .