Permissão para Realização de Trabalhos com Içamento

Data / / Inicio ____:____hs / PT N°-

Fim:_____:_____hs
Área / Setor:

Solicitante:

Responsável pela área:

TODOS OS ÍTENS DEVERÃO SER AVALIADOS E ASSINALADOS S N P

CORRETAMENTE.
1 Todos os envolvidos são qualificados para o tipo de trabalho?
3 Existe sinalização ou isolamento que elimine o risco de queda de
materiais sobre pessoas?
4 Existe sinalização ou isolamento que elimine o risco de colisão de
veículos contra a estrutura para trabalho em altura?
5 Outros EPI relacionados à atividade a ser desenvolvida estão à
disposição, e os envolvidos qualificados a utilizá-los?
6 Todas as fontes de energias perigosas presentes (cinética,
pneumática, hidráulica, térmica, química e elétrica) foram
bloqueadas, travadas e sinalizadas?
7 Foi realizado isolamento e sinalização no perímetro do içamento
da carga?
8 Durante o içamento NÃO existe nenhum trabalho sobreposto?
9 O piso está adequado para patolagem do guindaste ou munck?
10 Foi aplicado o check-list dos equipamento a ser utilizado no
içamento?
11 Foi instalado corda guia ou dispositivo para auxiliar na
movimentação?
12 Todos estão orientados quanto à proibição do trabalho em caso
de chuva e/ou vento forte?
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RECOMENDAÇÕES ADICIONAIS:

AUTORIZAÇÕES: EXECUÇÃO DO SERVIÇO:

Concordo com todas as normas impostas
____________________________________ P.T
COORDENADOR DA ÁREA

____________________________________ ____________________________________
TÉCNICO DE SEGURANÇA EXECUTANTE

LEGENDA: S - SIM N - NÃO P - PARCIALMENTE NA - NÃO SE APL

Declaro estar ciente das informações e dos riscos contidos nesta PT

DATA NOME ASSINATURA

Alessandro Felix Justiniano

Felipe Antonicci Exposito

João Martins Halas

Wellington Prado Pereira da Hora

Weverson Prado Pereira da Hora