SEGURANÇA DO TRABALHO

DATA: 15/05/2021
FICHA DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES

IDENTIFICADOR DA OCORRÊNCIA

Identificador Função Empresa

INFORMAÇÕES SOBRE OS ACIDENTADO

Nome Matrícula

Ocupação CBO

Tempo na função Tempo na empresa

Sexo Idade

Jornada de trabalho Horas após início jornada

trabalho.

INFORMAÇÕES DO ACIDENTE DO TRABALHO

Danos materiais Incêndio

Trajeto Quase acidente
Típico Doença ocupacional
Nº trabalhadores Data e Local do
acidentados Hora acidente

Descrição do acidente

Detalhamento:

FATORES QUE CONTRIBUIRAM PARA A OCORRÊNCIA DO ACIDENTE.

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HISTÓRICO CLÍNICO DO COLABORADOR.

Detalhamento:

Região corpo CID 10 - Tipo de

atingida: Doença lesão

Obs: Circular as partes atingidas do corpo que sofreram lesões corporais ou pertubações funcionais.
PLANO DE AÇÃO

Causas do acidente Ações propostas Responsável Prazo

ASSINATURAS

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Setor de Segurança trabalho Colaborador Superior Hierárquico
REGISTRO FOTOGRAFICO