RELATÓRIO DE INCIDENTES DO TRABALHO

ENVOLVIDO 1

Nome: Idade:

Empresa:

Data de admissão:

Função: Setor:

O trabalhador recebeu treinamento referente a prevenção dos riscos profissionais de sua área?

Evidências dessa formação:

O trabalhador já esteve anteriormente envolvido em incidentes / acidentes?

Quais?

OUTROS ENVOLVIDOS

Nome: Idade:

Empresa:

Data de admissão:

Função: Setor:

O trabalhador recebeu treinamento referente a prevenção dos riscos profissionais de sua área?

Evidências dessa formação:

O trabalhador já esteve anteriormente envolvido em incidentes / acidentes?

Quais?

EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO

NOME ÁREA ASSINATURA

CIRCUNSTÂNCIAS DA OCORRÊNCIA
Data da ocorrência: Dia da semana: Hora:

Local da ocorrência:

Nº de horas trabalhadas antes da ocorrência:

Danos materiais:

DESCRIÇÃO DA OCORRÊNCIA:

DESCRIÇÃO DA OCORRÊNCIA CONFORME BO:

PRIMEIROS SOCORROS PRESTADOS

FATOS CONSTATADOS

Hora Descrição:

CAUSAS E FATORES

PORQUÊS?
 MEDIDAS DE PREVENÇÃO
Ação Responsável Prazo

FOTOS/SIMULAÇÃO

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Data:

Data da revisão:

Emitido por: