Nome

Da Empresa
CIAT
Comunicação Interna de Acidente do Trabalho Logo da Empresa
IDENTIFICAÇÃO DO ACIDENTADO
Nome Idade

Função Setor Sup. Imediato do Colaborador

Unidade Regime de Trabalho Horário de Trabalho

( )Adm. ( ) Escala ____:____ às ____:_____
INFORMAÇÕES DO ACIDENTE
Data Dia da semana Hora Após ___:___ de Local do Acidente
trabalho
Categoria Houve afastamento Serviço médico de atendimento
( ) Típico ( ) Trajeto ( ) Sim ( ) Não
Descrição do Acidente:

Parte do corpo atingida:

Providências tomadas após o acidente

Testemunha:
Endereço:
Tel:

ASSINATURAS:
Gerente da Unidade Sup. Imediato do Colaborador Acidentado

Testemunha CIPA - Presidente CIPA - Membro

 Logo da Empresa

Matrícula

diato do Colaborador

Tel. Colaborador

cal do Acidente

o de atendimento

Acidentado

IPA - Membro