ANEXO - 02

Nome: HERICO DOS SANTOS FERNANDES

Matrícula: 26756
Data: 12/04/2023
 Tem ou teve febre nos últimos 14 dias?
( ) SIM ( ) NÃO
 Teve dor de garganta
( ) SIM ( ) NÃO
 Teve dor de cabeça
( ) SIM ( ) NÃO
 Teve perda de paladar ou olfato
( ) SIM ( ) NÃO
 Tem ou teve algum problema respiratório nos últimos 14 dias?
( ) SIM ( ) NÃO
 Nos últimos 14 dias, fez alguma viagem?
( ) SIM ( ) NÃO
 Nos últimos 14 dias, esteve em contato próximo com alguém que apresentava sintomas respiratórios agudos?
( ) SIM ( ) NÃO
 Está ciente de que deverá manter distância de 1 metro das pessoas assintomáticas e 2 metros das pessoas
sintomáticas?
( ) SIM ( ) NÃO
Temperatura:
Liberado:
( ) SIM ( ) NÃO