Relatório de Investigação e Análise de Acidente

I - IDENTIFICAÇÃO DA SEDE

( ) CT Caxias ( ) CT Moacyr ( ) CT Art Sul ( ) Sede Adm ( ) São

Sede
Januário

Endereço: Número:
Município: CEP:
Bairro: Telefone: ( )
II – IDENTIFICAÇÃO DO ACIDENTADO
Nome:
Doc.de CPF:
Identidade:
Data de Sexo:
Nascimento:
Data de Função:
Admissão:

II – DADOS SOBRE O ACIDENTE

Tipo: ( ) Trajeto ( ) Típico ( ) Reabertura
Data do Acidente: Horário:
Local/ Setor da
empresa:
Houve atendimento médico Hospital que foi
( ) Sim ( ) Não atendido:
CID: CRM:
Natureza da Lesão Causa do óbito
( ) Contusão ( ) Fratura ( ) Queimadura ( ) no caso de
Ferimentos Acidente Fatal:
( ) Cortantes ( ) Amputação ( ) Outro, citar

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 PROCESSO DE TRABALHO

O acidentado sofreu acidente de trabalho nos Outros trabalhadores já sofreram acidentes

últimos 6 meses na empresa e ou no setor
( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não
Houve treinamento Houve atualização do Frequência de
para o acidentado treinamento atualização do
( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não treinamento:
Possui Ordem de Serviço Possui PPRA Havia o uso de EPI
( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não
Há metas ou exigências de produção Existe a comunicação/identificação
( ) Sim ( ) Não dos riscos da atividade
( ) Sim ( ) Não

IV – DESCRIÇÃO DETALHADA DO ACIDENTE

Que trabalho era feito?

Com qual objetivo?

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