FICHA DE REGISTRO DE ACIDENTE DE TRABALHO N.

01
TIPO: ( x ) Inicial / ( ) Reabertura ( ) Doença / ( x ) Acidente do Trabalho
Data de Registro:
Responsável pelas Informações/ Registro: ( ) Chefia Imediata / ( x ) RH
13/09/2022
CATEGORIA FUNCIONARIO: ( x ) Efetivo ( ) Terceirizado ( ) Temporário

( x ) TÍPICO Funcionário: ADRIEL COSTA DE OLIVEIRA

( ) TRAJETO
Data de Nascimento: 20/01/1998 Sexo: ( ) Feminino ( X ) masculino
Setor: LEITE Chefia: JOSIRES OLIVEIRA Telefone: (92) 98598-5461
Departamento: PRODUÇÃO CARGO: AUXILIAR DE PRODUÇÃO NIVEL I Matrícula: 100
Local de Trabalho: MEZANINO Município de UF:
Trabalho: AM
Houve Lesão? ( X ) Sim ( ) Não Houve Morte? ( ) Sim ( X ) Não
MANANUS
Data do Acidente: Hora Acidente: Houve Afastamento do Trabalho?
12/09/2022 07:40h(s) (X) Sim ( )Não
Quantos dias: CID: Nome do médico:
05 (CINCO) DIAS S61.8 WALKIRIA RIBEIRO MARTINS

Município do Acidente: UF: Hospital/ Clinica atendimento: Boletim de Ocorrência?

MANAUS AM HOSPITAL RIO NEGRO ( ) Sim ( X ) Não
Último Dia Trabalhado: 12/09/2022
Local do Acidente (Especificação): NA CAÇAMBA DE LIXO
Agente Causador do Acidente ou Doença: PREGO
Descrição da Situação Geradora do Acidente ou Doença:
O MESMO FOI JOGAR O LIXO CONFORME SOLICITADO PELO SEU LIDER JOSIRES, QUANDO SE APOIOU
EM UM PALLETE QUE ESTAVA PROXIMO E NÃO PERCEBEU QUE HAVIA O PREGO OCASIONANDO ASSIM
UM FURO EM SUA MÃO DIREITA.
Testemunha 1: JOSIRES OLIVEIRA Telefone:

Testemunha 2: NADMA BARBOSA Telefone:

ASSINALE NO DESENHO AS PARTES AFETADAS

Preencher em caso de Acidente de Trajeto.
O acidente ocorreu no percurso:
( ) da residência para o trabalho.
( ) do trabalho para sua residência.
( ) de ida para o local da refeição em intervalo de trabalho.
( ) de volta do local de refeição em intervalo de trabalho.
( ) outro:
__________________________________________________________________________________.
Houve Remoção por Serviço Especializado de Urgência Data da Horário da
(S.A.M.U./Bombeiros/Outros)? Remoção: Remoção:
( ) Sim ( ) Não / / _____:_____h(s)
Local de Assistência Médica do Funcionário – Especificar Hospital/Pronto Horário do
Socorro/Posto de Saúde: Atendimento:
__________________________________________________________________ _____:____h(s)
MEDIDAS PREVENTIVAS A SEREM ADOTADAS (Campo preenchido pela Segurança do Trabalho):

Responsável pelas Informações (Nome Completo por Extenso):

VALESKA RAMOS BONFIM
Local e Data: Assinatura do Responsável pelas Informações:
MANAUS, 13/09/2022
1ª via – Funcionário (Arquivo Empresa).
2ª via – Recursos Humanos