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FORMULÁRIO DE REGISTRO E INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE

NOME DO ACIDENTADO: DERONILDES LOPES DOS SANTOS (X) ACIDENTE COM AFASTAMENTO

CARGO: SERVIÇOS GERAIS TEMPO DE EMPRESA: 03 ANOS E 09 MESES ( ) INCIDENTE SEM AFASTAMENTO

DATA DO ACIDENTE: 21/09/2022 IDADE: 59 TEMPO NA FUNÇÃO: 03 ANOS E 09 ( ) TÍPICO

MESES
(X)

ACIDENTE
TIPO DE
SETOR: SERVIÇOS GERAIS LOCAL DO ACIDENTE: ESTAÇÃO AEROPORTO
TRAJETO (
MATRÍCULA: DANOS A PROPRIEDADE? ( ) SIM (X) NÃO
) ÓBITO
DIA E HORA QUE INFORMOU AO SETOR DE SEGURANÇA DO TRABALHO: 21/09/2022, 07:07 ( ) CONDIÇÃO

CIDENTE
FORAM PRESTADOS PRIMEIROS SOCORROS? (X) SIM ( ) NÃO ( ) NÃO SE APLICA
INSEGURA ( ) ATO

C A
DESCRIÇÃO DO
ACIDENTE INSEGURO

( ) AMBOS
A COLABORADORA ESTAVA EM DESLOCAMENTO PARA O TRABALHO. AO TROCAR DE ÔNIBUS
NA ESTAÇÃO AEROPORTO, TROPEÇOU E CAIU BATENDO, BATENDO O JOELHO. A EQUIPE DE
PRIMEIROS SOCORROS DA CCR FEZ O PRIMEIRO ATENDIMENTO. COLABORADORA FOI A
UNIDADE DA HAPVIDA EM LAURO DE FREITAS, ONDE FOI SOLICITADA QUE FOSSE
ENCAMINHADA PARA A UNIDADE DO TERESA DE LISIEUX PARA AVALIAÇÃO E EM SEGUIDA
FOI LIBERADA. AFASTAMENTO DE 5 DIAS.

OBJETO CAUSADOR: ESCADA PARTE DO CORPO ATINGIDA: JOELHO

QUANTAS VEZES SE ACIDENTOU NA EMPRESA? PRIMEIRA VEZ DIAS PERDIDOS: 00

NOME: NÃO SE APLICA MATRÍCULA: NÃO SE APLICA

TESTEMUNHAS
NOME: NÃO SE APLICA MATRÍCULA: NÃO SE APLICA
NÃO SE APLICA.
SEGURANÇA DO
PARECER DA

TRABALHO

UNIDADE MÉDICA QUE O ACIDENTADO FOI ENCAMINHADO: HOSPITAL TERESA DE LISIEUX

HOUVE INSTRUÇÃO PARA EXECUÇÃO DA TAREFA? ( ) SIM ( ) NÃO ( X ) NÃO SE APLICA

O COLABORADOR UTILIZAVA EPI NO MOMENTO DO ACIDENTE? ( ) SIM ( ) NÃO ( X ) NÃO SE APLICA

RECOMENDAÇÕES DE
SEGURANÇA
NÃO SE APLICA.