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PROGRAMA DE REGISTRO

DE ANOMALIA
Classificação: ( ) Incidente
( ) Condição Insegura ( ) Ato Inseguro
Área:
Data: Hora: Letra:
Colaborador: Matricula:
DADOS DO INCIDENTES

Descrição da situação:

O que poderia ter ocasionado ?

Medida tomada:

O que deverá ser feito para eliminar o risco ?

Quem são os responsáveis pela execução ?


PREENCHIMENTO SSMA

Nome Assinatura

Prazo: Realização ( ) Sim ( ) Não


Por que Não?

Nome: Nome:

_____________________ ____________________
Ass. Resp. Registro Ass. Resp. Verificação
FR-SSMA-001

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