RELATÓRIO DE ANÁLISE DE ACIDENTES - RAA

INFORMAÇÕES INICIAIS

(Adequada à NBR 14280)

1 - Nº Relatório 2 - Data 3 - Contrato 4 - Gerente de Contrato 5 - Supervisor do Acidentado

Dados do acidente
6 - Classificação 7 - Caracterização 8 - Potencialidade

( ) 1º S ( ) SAF ( ) CAF ( ) Fatal ( ) Trabalho ( ) Trajeto ( ) Grave ( ) Não Grave

9 - Local do acidente 10 - Data 11 - Hora

12 - Agente causador

13 - Nome 14 - Registro 15 - Nome 16 - Registro

Testemunha

Dados do acidentado
(descrever circunstâncias do acidente e lesões para o acidentado)

17 - Nome do acidentado 18 - Registro 19 - Função

20 - Tempo na empresa 21 - Tempo na função 22 - Tempo após início da jornada 23 - Parte do corpo lesionada

24 - Dias perdidos 25 - Dias debitados 26 - Data de retorno 27 - Nº de acidentes anteriores

Descrição do acidente

Medidas Imediatas ao ocorrer o acidente (ações no local e/ou para continuar atividade sem risco)

Informações sobre atendimento médico ao acidentado

TSTB-FO-1401-5
 RELATÓRIO DE ANÁLISE E INVESTIGAÇÃO DE Página.: 1/2
Código: FO-SMS-002
ACIDENTES E INCIDENTES DO TRABALHO Elaboração.: 24/05/2013
Revisão: 02

Acidente Incidente N. Acidente: Data emissão:

INFORMAÇÕES PESSOAIS
NOME FUNCIONÁRIO Nº REGISTRO DATA ADMISSÃO EMPRESA CONTRATADA
CKL

DATA DA OCORRÊNCIA DATA DE NASCIMENTO SEXO IDADE CARGO TEMPO NO CARGO

0 ano(s), 0 mês(es) e 0 0 ano(s), 0 mês(es) e 0 dia(s)
dia(s)
CONTRATO / ÁREA LOCALIDADE / ENDEREÇO JÁ SE ACIDENTOU ANTES ? HORA DA OCORRÊNCIA
SIM NÃO

NATUREZA DA LESÃO PARTE DO CORPO LESIONADA SERVIÇO EM EXECUÇÃO AGENTE CAUSADOR DA LESÃO
HABITUAL EVENTUAL NOVO

TIPIFICAÇÃO DO ACIDENTE
ACIDENTE FATAL ACIDENTE SAF ACIDENTE SAF C/ ATIVIDADE RESTRITA ACIDENTE COM AFASTAMENTO

ACIDENTE DE TRAJETO INCIDENTE C/ PERDA MATERIAL INCIDENTE AMBIENTAL

TAREFA SENDO EXECUTADA NO MOMENTO DO EVENTO

DESCRIÇÃO DO ACIDENTE

TESTEMUNHAS
Nome Completo Empresa Setor Nº. Registro Cargo

Nome Completo Empresa Setor Nº. Registro Cargo

COMISSÃO DE INVESTIGAÇÃO
Nome Completo Empresa Setor Nº. Registro Cargo

Nome Completo Empresa Setor Nº. Registro Cargo

Nome Completo Empresa Setor Nº. Registro Cargo

INFORMAÇÃO SOBRE O EQUIPAMENTO (Quando aplicável)

IDENTIFICAÇÃO TIPO MODELO ÁREA SETOR ENCARREGADO RESPONSÁVEL

DATA PARA
AÇÕES CORRETIVAS PARA PREVENIR A RECORRÊNCIA PESSOA RESPONSÁVEL STATUS
CONCLUSÃO

AVALIAÇÃO, CONHECIMENTO E APROVAÇÃO

GERENTE / ENGENHEIRO SUPERVISOR SEGURANÇA DO TRABALHO CIPA

Status (A - Atendido; NT - Não Atendido)

Conforme PR.SMS.002
 RELATÓRIO DE ANÁLISE E INVESTIGAÇÃO DE
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ACIDENTES E INCIDENTES DO TRABALHO Código: FO-SMS-002
Elaboração.: 24/05/2013
Revisão: 02

Análise da(s) causa(s) mais provável(is): Coloque no quadro a descrição da ocorrência e determine as causas mais prováveis utilizando
o Diagrama "Espinha de Peixe" (Ishikawa ou Pareto) - Destaque a(s) causa(s) mais provável(is):
Máquina Métodos Materia - Prima

DESCREVER O ACIDENTE
OCORRIDO

Mão-de-Obra Medida Meio Ambiente

√ X
RELATÓRIO FOTOGRÁFICO

IDENTIFICAÇÃO CAUSA DESCRIÇÃO DA CAUSA

Conforme PR.SMS.002
6/16/1982
3/20/2014