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(14) (15)
Regime de Trabalho Jornada de Trabalho no Dia Acidentes Anteriores Quantos Acidentes
sim
(16) (17) (18) (19)
não
PARA ACIDENTE COM DANOS MATERIAIS / QUASE ACIDENTE / INCIDENTE
Equipamentos / Pessoas Envolvidas Materiais Danificados Custo Estimado
(23)
(24) (25)
(26) (27)
AVALIAÇÃO DA EFICÁCIA
Quem Prazo para Avaliação Data da Avaliação Resultado
(33) ___/___/___ (34) até ___/___/___ (35) (36)
Responsável pelo Relatório Responsável pela Avaliação da Eficácia Gerente da Obra