PERMISSÃO PARA TRABALHO (PT)

1- Unidade: 2- PT n.º: 3- Ano:

4- Equipamento / Local:

5- Descrição do Trabalho / Atividade:

6- DURAÇÃO PREVISTA 7- CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS DO TRABALHO

INICIO TÉRMINO
DATA HORA DATA HORA
( ) Eletricidade ( ) Trabalho em Altura

8- TRABALHO COM RISCO 10- MEDIDAS DE SEGURANÇA ADOTADAS

( )Baixo
( )Médio
Ambiente:
( ) Aberto
9- RISCO DA ATIVIDADE
( ) Aprisionamento
( ) Queda c/ diferença de nível
( ) Atrito
( ) Projeção de objetos
( ) Curto-circuito
( ) Corte
( ) Equipamento energizado
( ) Desabamento
( ) Vazamento de liquido
( ) Gás perigoso
( ) Intoxicação
( ) Pressão Elevada
( ) Radiação ionizante
( ) Içamento de peça
( ) Transporte de peça
( ) Temperatura elevada
( ) Outros:
( )Alto
( ) Fechado
( ) Impacto por/contra
( ) Queda mesmo nível
( ) Projeção de material
( ) Esmagamento
( ) Choque elétrico
( ) Atropelamento
( ) Equip. Desenergizado
( ) Desmoronamento
( ) Asfixia
( ) Incêndio ( )
( ) Pressão de linha
( ) Névoas/Fumos
( ) Radiação não Ionizante
( ) Movimentação de peça
( ) Pressão Baixa
( ) Temperatura Baixa
( ) Outros:
( ) DDS
( ) Acompanhamento da Atividade pela Supervisão IOMT
( ) Sinalização ( ) Isolamento da área
( ) Isolamento do equipamento
( ) Medição de gases (Tóxicos e explosividade)
( ) Manobra de gás
( ) Chuveiro / Lava Olhos de Emergência
( ) Exaustão de Ar ( ) Bloqueio de energia
( ) linhas Desconectadas (Flanges)
( ) Circuito Desligado/Testado / Bloqueados
( ) Cadeado de Segurança ( ) Ventilação Forçada
( ) Autorização (Máquina e Equipamento)
( ) Biombo de Proteção ( ) Andaime (conferir liberação)
( ) EPI ( ) Cabo Guia
( ) EPC
( ) Sistema de Comunicação ( ) Iluminação Adequada
Demais considerações de segurança:
)
)

11- AUTORIZAÇÃO DE EXECUÇÃO DO TRABALHO / ATIVIDADE

Emitente Primetals (Dono da área) Requisitante (IOMT ou Contratada) Data

12- 1ª RENOVAÇÃO DA PT 13- 2ª RENOVAÇÃO DA PT

PT Renovada: ( ) Sim ( ) Não PT Renovada: ( ) Sim ( ) Não

Data: Data:
Assinatura Emitente Matrícula Assinatura Emitente Matrícula

14- FINALIZAÇÃO DE EXECUÇÃO DO TRABALHO/ATIVIDADE

Emitente IOMT Requisitante (IOMT ou Contratada) Data
 15- MEDIÇÕES
Concentração Química Visto do
Data Explosividade Oxigênio Hora
(PPM %) Medidor

16- OBSERVAÇÕES

17- PROTEÇÃO COLETIVA (BLOQUEIO, VERIFICAÇÃO E SINALIZAÇÃO)

Item Local de Bloqueio / Raqueteamento Data Efetuado por Data

18- PARTICIPANTES DA PT
Matrícula Nome Empresa Cargo

19- AUDITORIA
SESMT (IOMT) MATRICULA DATA