Data da Emissão da P.T: _______/_____/______ Encerramento da P.

T: _______/_____/______
1ª via: Segurança do
Trabalho Ramal
Hora Início: ________:________ Hora Fim: ________:________
2ª via: Executante do
Serviço Emergência:
P.T - PERMISSÃO DE
TRABALHO Hora previsto para término: ________:________ Nº da PT: 001
3ª via: Supervisor da
Área XXXX
1: DADOS INICIAIS PARA REALIZAÇÃO DA ATIVIDADE
Tipo Trabalho: Trabalho em Altura Trabalho com Eletricidade: A.T ( ) B.T ( )

Local de Trabalho: Descrição do Trabalho:

Tipo de Equipamento(s): ( ) Plataformas ( ) Andaimes ( ) Escada simples ( ) Escada de Abrir ( ) Escada Extensiva ( ):
Supervisor de Trabalho em Altura: Equipe de Resgate:
2: NOMES DOS EXECUTANTES DA ATIVIDADE - NOME DA EMPRESA CONTRATADA SE TERCEIRO FOR :
Nome1: P/A: Assinatura:
Nome2: P/A: Assinatura:
Nome3: P/A: Assinatura:
Nome4: P/A: Assinatura:
3: EQUIPAMENTO / FERRAMENTAS
( ) Talha Elétrica ( ) Ponte Rolante ( ) Ferramentas Manuais ( ) Lixadeiras/ Furadeiras ( ) Varas Telescópica ( ) Ferramentas Isoladas
( ) Outro ( ) Outro ( ) Outro
4: RISCOS POTENCIAIS
( ) Produtos Corrosivos ( ) Vapores e Gases ( ) Queda de altura ( ) Corte ( ) Poeiras ( ) Comburente
( ) Produtos Tóxicos ( ) Descargas elétricas ( ) Desmoronamento ( ) Asfixiante ( ) Ruído excessivo ( ) Fumos metálicos
( ) Produtos inflamáveis ( ) Pressão elevada ( ) Queda de materiais ( ) Explosão ( ) Incêndio ( ) _________________________
5: EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL / COLETIVA
( ) Prot Resp linha de ar ( ) Luvas: Vaqueta/ PVC/ Multitato ( ) Protetor Auditivo ( ) Respirador Descart ( ) Talabarte Duplo e Abs de Energ
( ) Capacete de Seg. Jug ( ) Calçado: Couro biqueira e metat ( ) Cinto de segurança ( ) Protetor facial ( ) Vestimenta Impermeável
( ) Óculos de Segurança ( ) Conjunto: Alta Tensão Classe 4 ( ) Conjunto Antechama ( ) Trava-Quedas ( ) Sinalização: Cone, Fita Zebrada
( ) Luvas: Alta tensão ( ) Conjunto: Baixa Tensão Classe 2 ( ) Bloqueio e Etiqueta ( ) Conjunto de Vaqueta ( ) ______________________________
6: ITENS DE INSPEÇOES GERAIS PARA AS ATIVIDADES - PREENCHER COM OK - N OK (não se aplica)
VERIFICAÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA QUALQUER ATIVIDADE ( ) Executantes treinados, equipados, fisicamente preparados e descansados
( ) Os executantes possuem exames específicos para a função ( ) Executantes conhecem a JSA relacionada a atividade
( ) Ambiente seguro para realização da atividade isolado e sinalizado ( ) Bloqueio travamento e etiquetagem de equipamentos
( ) Ferramentas e equipamentos adequados e em boas condições de uso ( ) Executantes com todos EPI's e em boas condições
7: TRABALHO COM SISTEMA ELÉTRICO DESENERGIZADO: ( ) SIM ( ) NÃO
( ) Alimentador seccionado ( ) Aplicação LOTO ( ) Desligamento do Sistema ( ) Ausência de Tensão ( ) Proteção de partes Energizadas

8: REERNEGIZAÇÃO ( ) OK ( ) NÃO OK
( ) Remover ferramentas e utensílios, ( ) Retirar trabalhadores não envolvidos da área isolada, ( ) Remoção de aterramento temporário se instalado
( ) Instalação das proteções do equipamento, ( ) Remoção do bloqueio/ Idenificação, ( ) Identificação e reenergização do sistema.

9: TRABALHO COM SISTEMA ELÉTRICO ENERGIZADO – ATPV menor que 8 cal/cm2 /Tensão máxima = 500 V: ( ) SIM ( ) NÃO
( ) Ferramentas Isoladas / Inspecionadas ( ) Equip. Medição CAT III OU IV ( ) Isolada área de trabalho ( ) Iluminação adequada

10: DESCRIÇÃO DOS EQUIPAMENTOS UTILIZADOS *letra de forma

Oper: Sub: Descrição dos materiais utilizados Quantidade: N° Ordem: Usada: IM:

11: VALORES COLETADOS (EQUIPAMENTO) *letra de forma

Oper: Sub O: Valor 1: Valor 2: Valor 3: Status: (valor nominal - tolerância - avaliação)

12: INSPENÇÃO OBRIGATÓRIA: TRABALHO EM ALTURA/ ELÉTRICA: SIM/NÃO

( ) Equipamentos e/ou estrutura adequados para atividade ( ) Foi desligado/ bloqueado a chave geral e testado a tensão nos cabos
( ) Existe sistema de redução de quedas ( ) Fontes de energia e pontos de controle identificados
( ) Ponto de ancoragem em condições de uso ( ) Executante habilitado e autorizado para atividade eletrica
( ) Amarrar ferramentas de trabalho ( ) Distância segura de rede elétrica e Condição meteorológica favorável
( ) Cinto/Desgaste fisico: Químico, Abrasão ou Deterioração? ( ) Cinto/Cabo ou trava-quedas danificado?
( ) Cinto/Descosturado, cortes, rasgos ou furos nas tiras? ( ) Cinto/Partes metálicas: Quebradas, dobradas, corroídas?
13: ASSINATURAS DOS RESPONSÁVEIS E EXECUTANTES

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Responsavel pela atividade / Matrícula Segurança do Trabalho/ Matrícula Supervisor da Área/ Matrícula

Obs.: Esta permissão consta de 3 vias: Via Branca: Segurança do Trabalho / Via Amarela Executante do Serviço / Via Azul Supervisor ou Responsavel pela atividade