PERMISSÃO DE TRABALHO - SEG. TRAB.

(ramal 6802)
Local do serviço: ________________________________________ Data1: ___/ ___/ 2023 - de ___:___ a ___:___
Descreva o serviço a ser realizado: _____________________________ Data2: ___/ ___/ 2023 - de ___:___ a ___:___
__________________________________________________________ Data3: ___/ ___/ 2023 - de ___:___ a ___:___
__________________________________________________________ Data4: ___/ ___/ 2023 - de ___:___ a ___:___
Data5: ___/ ___/ 2023 - de ___:___ a ___:___
S NA TIPOS DE ATIVIDADES
S NA MEDIDAS PREVENTIVAS OBRIGATÓRIAS
  Em altura acima de 2 m: ( ) PTA ( ) Escada marinheiro  S NA
Como está se sentido? Você está bem para realizar esse trabalho hoje?
( ) Escada portátil de abrir ( ) Outros:   Executantes possuem treinamento necessário para atividade
  Atividade Lixadeira TRABALHO   Executantes possuem ASO válido e estão aptos para função
  Atividade Solda: ( ) Tig ( ) Mig ( ) Eletrodo A QUENTE   Executantes autorizados a operar veículos industriais estão com respectiva
  Atividade Maçarico braçadeira de identificação e crachá com foto
  Montagem Mecânica   Protetor Auricular
  Atividade com veículo industrial: ( ) PTA ( ) Empilhadeira   Calçado de Segurança
  Serviços em Instalações Elétricas ou Montagem Elétrica   Óculos de Segurança
  Outros:   Capacete com Jugular
  Cinto Paraquedista com Talabarte Duplo e check list do cinto (anexar a PT)
Essa PT não se aplica para espaços confinados, içamentos ou
  Ancoragem por: ( ) Talabarte Duplo Y / ( ) Trava Quedas
escavações/demolições. Nestes casos, usar PT específica.
  Fixação: ( ) Cabo da Linha de Vida / ( ) Estrutura Fixa.
  Luvas de Proteção:
S NA ANÁLISE PRELIMINAR DO RISCO
  Avental / Vestimenta de Proteção:
  Ruído
  Perigo de projeção de partículas   Usar Proteção Respiratória:

  Manuseio de ferramentas ou materiais cortantes   Não utilizar adorno / Inspecionar ferramentas de trabalho
  Material, ferramenta, equipamento ou superfícies quentes   Manter Isolamento da Área
  Queda de material, ferramenta ou equipamento   Remover qualquer material combustíveis num raio de 11 m
  Risco de queda de diferentes níveis   Manter próx. extintor de Incêndio tipo: ( )PQS/ ( )AP/ ( ) CO2/ ( )Espuma.
  Risco de choque elétrico   Cobrir materiais combustíveis (ex.: isopainel) c/ revestimentos antichamas
  Choque mecânico (impacto contra)
  Realizar check-list do veículo industrial ( ) PTA ( ) Empilhadeira
  Colisão / atropelamento
  Risco de incêndio / presença de material inflamável   Condições climáticas favoráveis (p/ trabalhos em área externo)

  Fumos metálicos e/ou poeiras metálicas   Escada com sapatas e amarrada? Inclinação adequada? (1/4 da altura)
  Produto químico:   Andaime de acordo com a NR-18? Amarração, piso com forração completa,
  Outros riscos: rodapé, escada de acesso, sapata ou rodízios com trava?
  A escada de abrir tem sua abertura limitada por corrente ou trava? Não é
S NA ENERGIAS A SEREM BLOQUEADAS
S NA permitido subir nos dois últimos degraus da escada de abrir.
S NA S NA   FISPQ no local da Atividade (p/ trabalhos com produtos químicos)
  Energia Elétrica   Pressão Hidráulica   Aplicar Bloqueio (LOTO). ( )Painel / ( )Válvula / ( )Máquina / ( ) Outro
  Energia Térmica   Energia Potencial
  Está tudo seguro? Você permitiria que alguém da sua família
  Pressão Ar Comprimido   Outros:
realizasse esse trabalho nessas condições?
  Produto Químico
OBS:

DECLARO QUE LI A PERMISSÃO DE TRABALHO, COMPREENDO AS EXIGÊNCIAS E CONFIRMO QUE AS MESMAS SERÃO ADOTADAS POR MIM.
NOME DOS FUNCIONÁRIOS: NOME DA EMPRESA: ASSINATURAS:
1.
2.
3.   Outros:
4.
5.
6.
7.
ASSINATURA DO RESPONSÁVEL PELO SERVIÇO LIDER DO SETOR SEGURANÇA DO TRABALHO (DATA E ASSINATURA)
___/ ___ --
Data * No Término 00:30 após 1:00 após 1:30 após 2:00 após ___/ ___ --
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* Inspeções após o término do trabalho a quente
 Histórico de Revisões

Revisão Data Alteração Realizada

0 28.03.2022 Emissão inicial do documento
01 29.12.2022 Revisão no documento

Elaborado por: Revisado por: Aprovado por:

Romulo Nogueira Linsday Oliveira Edson Lopes

Segurança do Trabalho Analista da Qualidade Coordenador de SESMT

Assinado Eletronicamente por LINSDAY Assinado Eletronicamente por Edson de Jesus Assinado Eletronicamente por Romulo Thiago
RODRIGUES DE OLIVEIRA Lopes Nogueira
CPF 08139620645 CPF 32444861850 CPF 22984329880
Data 30/03/2023 15:56:41 -03:00 Data 30/03/2023 16:54:14 -03:00 Data 31/03/2023 08:31:49 -03:00

Assinado digitalmente por CERTISIGN Assinado digitalmente por CERTISIGN Assinado digitalmente por CERTISIGN
CERTIFICADORA DIGITAL S A CERTIFICADORA DIGITAL S A CERTIFICADORA DIGITAL S A
CPF: 03179647809 CPF: 03179647809 CPF: 03179647809
Data 30/03/2023 15:56:41 -03:00 Data 30/03/2023 16:54:14 -03:00 Data 31/03/2023 08:31:49 -03:00