ANALISE PREILIMINAR DE RISCO

Solicitante: Setor: Data: N º GSST 1

TIPO DE SERVIÇOS VALIDADE

DE: ____/____/____ ____:____

    
ESPAÇO ATÉ: ____/____/____ ____:____
ELETRICIDADE ESCAVAÇÃO ALTURA EDIFICAÇÃO
CONFINADO
Descrição do serviço a executar: Descrever condições do local e adjacências:
SOLICITANTE

Mão de obra:  interina  terceiros Fim de semana/feriado  sim  não

Nº funcionários.: Setor(es) envolvido(s):

EQUIPAMENTO(S) APARELHO(S) A UTILIZAR

 solda elétrica  ferramenta automática OUTROS DESCREVER:
 solda oxiacetileno  martelete
 lixadeira/esmerilhadeira  lixadeira pneumática
 furadeira  furadeira pneumática
 jato de areia  ferramenta anti-faísca
Assinatura solicitante: Assinatura responsável:
RISCOS
 produto inflamável  explosão  poeiras
 produto tóxico  choque elétrico  vapores e gases
 produto corrosivo  piso escorregadio Outros:
 comburente todos são treinados p/espconfinado
 combustível  pressões / temperaturas extremas
 asfixiante  queda de altura
 ruído  trafego interno
AÇÕES PREVENTIVAS OBRIGATORIAS A TOMAR
 medir oxigênio  Raquetear entrada/saída  Montar acompanhamento
 medir gaze explosivos  isolar entrada/saída  Treinar envolvidos
 informar chefia da área  Retirar materiais perigosos Outros:
 lavar equipamentos e linhas  Bloqueio elétrico de válvula, etc
 drenar  Prover equip. combate a incêndio
SEGURANÇA

 despressurizar  escoramento
EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO OBRIGATÓRIA
 Mascaras: filtro / autônoma  Luvas: couro/borracha ABM tensão  Protetor facial
/ar/solda
 Óculos de segurança  Avental  Cordas/cabos de aço
 Botas: couro/borracha  Blusão de raspa Outros:
 Capacete  Perneira
 Protetor auricular  Cinto de segurança
LIBERAÇÃO
Equipamento, local adjacências foram inspecionados e se apresentam cumpridas as exigências, estando
autorizado o início dos trabalhos em _____/_____/_____, às _____:______
REVALIDAÇÃO
Inicio: _____/_____/____ Termino: ______/_____/_____
Hora: _____:_____ Hora: _____:_____ _______________________________
Técnico de Segurança do Trabalho
Trabalho concluído: sim  não  DATA: _____/_____/_____ HORA: _____:_____
IDENTIFICAÇÃO ACESSO DISTRIBUIÇÃO ARMAZENAMENTO PROTEÇÃO RECUPERAÇÃO RETENÇÃO DISPOSIÇÃO

FORM/VERSÃO PASTA PASTA

OPERACIONAL SSO POR DATA MENSAL LIXO
60/00 PGI 13 SUSPENSA SUSPENSA
 PROTOCOLO DE ENTREGA/RECEBIMENTO

Atesto que recebi: A orientação quanto essa a permissão para trabalho de risco e tomarei todo os
cuidados para realizarmos um trabalho seguro.
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No Cópia Nome Departamento Visto Data

DISTRIBUIÇÃ ARMAZENAMENT
IDENTIFICAÇÃO ACESSO PROTEÇÃO RECUPERAÇÃO RETENÇÃO DISPOSIÇÃO
O O
PASTA
FORM/VERSÃO OPERACIONA PASTA
GSST SUSPENS POR DATA MENSAL LIXO
GSST 1 L SUSPENSA
A