PT - PERMISSÃO DE TRABALHO

Empresa ICOFORT AGRAUINDUSTRIAL CNPJ Inscr. Estadual Pagina 01

Endereço Nº Bairro CNAI
Cidade JUAZEIRO Estado BAHIA CEP Grau de Risco 3 Grupo

CHEK-LIST DE AVALIAÇÃO E LIBERAÇÃO DE TRABALHO

1-Siga rigorosamente as recomendações relativas ás atividades/tarefas a serem executadas contidas no P.O
2-Antes de iniciar os serviços inspecione o local de trabalho uma APR e certifique-se que todos os cuidados foram tomados.
3-Esta PT é valida somente quando assinado pelo Emitente.

Setor Executante: Gerência da Área Solicitante: DATA: / /

Contratada Para Execção do Trabalho:

Horário de Inicio: Horário Final:

Local /Equipamento onde será executado a atividade:

Descrição do Tipo de Trabalho a ser executado:

Tipo de Trabalho especial:

Trabalho com Eletricidade Trabalho em Altura Trabalho em Espaço Confinado

Trabalho com Substâncias Químicas Trabalho em Escavações Trabalho com Probabilidade de Explosão e Incêndio

Equipamento e Aparelho a Utilizar: Outros Descrever:

Solda Elétrica Ferramenta Automática
Solda Oxi-Acetilileno Martelete
Lixadeira Esmerilhadeira Lixadeira Pneumática
Furadeira Furadeira Pneumática
Jato de Areia Ferramenta Anti-Faisca
Poli-corte

Supervisor de Entrada em Espaço Confinado: Assinatura:

Nome do Emitente: Matricula: Assinatura:

Nome(s) dos Executante(s): Matricula: Assinatura:

1-
2-
3-
4-
5-
6-
7-

Comentário do (s) executante (s)

( Relatar fatos relevantes referente a segurança , ocorrido durante a execução do trabalho).
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Endereço 0 Nº 0 Bairro 0 CNAI 0
Cidade JUAZEIRO Estado BAHIA CEP 0 Grau de Risco 3 Grupo 0

ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCO DA ATIVIDADE A REALIZAR

EPI's necessários para executar a atividade:

Óculos Incolor Mascara Semi-Facial Macacão de Segurança Respirador purificador de ar Luva de PVC
Óculos Ampla Visão Mascara Facial Completa Creme protetor Respirador de adução de ar Luva de Raspa
Bota em PVC Mascara PFF1 Dispositivo trava-queda Luva de Borra. Eletricidade Luva de Vaqueta
Bota couro Máscara de Solda Protetor auditivo Protetor Facial
Cinto de Paraquedista Respirador de fuga Avental em PVC Capacete de Segurança

EPC's necessários para executar a atividade:

Cone de Sinalização Lanterna Equipamento de Comunicação Conjunto de Resgate Observador durante as atividades
Fita de Sinalização Extintor Exaustores Corda/Cabo de Resgate Mangueira de Hidrante

Tipo de Trabalho Especifico:
Trabalho com Eletricidade
Assinale com: S=SIM N=NÃO NA=NÃO SE APLICA Assinale os Risco da Atividade: S=SIM N=NÃO NA=NÃO SE APLICA
Desenergizado/Desligado Explosão/Incêndio Ruído
Equipamento Bloqueado/Etiquetado Choque Elétrico Poeira
Área foi Sinalizada e Insolada Piso Escorregadio Fumos
Sistema de Aterramento Desmoramento Químico Corrosivo/Tóxico
Equipamento Resfriado Pressões/Temperatura Asfixiante
O Equipamento Foi Testado a Energia Zero Queda de Altura Queda de Diferente Nível
Todos os EPI's Estão Disponível Cortes/Perfurações

Verificar Estabilidade/Travamento de andaimes, escadas Explosão/Incêndio Ruído Cortes/Perfurações

As Escadas Foram Inspecionas Choque Elétrico Poeira
Área foi Sinalizada e Insolada Piso Escorregadio Fumos
Trabalho em Altura
A possibilidade de Queda de Material Desmoramento Químico Corrosivo/Tóxico
Os executante Fazem uso de Cinto de Segurança Desabamento Asfixiante
Corda/Cabo de Segurança e Trava-Queda Pressões/Temperatura Queda de Diferente Nível

As Válvulas Foram Fechadas, Travas e Requentadas. Explosão/Incêndio Ruído

Instaladas Flange Cega Choque Elétrico Poeira

Trabalho Com Realizado a Medição de Concentração de Substâncias Piso Escorregadio Fumos

Substância Químicas Todos os Executantes tem Conhecimento da PT Desmoramento Químico Corrosivo/Tóxico
Os EPI's Estão a Disposição para o Uso Pressões/Temperatura Asfixiante
Área foi Sinalizada e Insolada Cortes/Perfurações Queda de Diferente Nível

O Equipamento Nivelado/Distante da Vala Explosão/Incêndio Ruído

Área Esta Iluminada Adequadamente Choque Elétrico Poeira
Escoramento Providenciado Piso Escorregadio Fumos
Escavações
Área de Trabalho foi Isolada e Sinalizada Desmoramento Químico Corrosivo/Tóxico
Instalado Meu de Saída Pressões/Temperatura Asfixiante
Cortes/Perfurações Queda de Diferente Nível

Instalado Anteparo de Faísca e Fagulhas Explosão/Incêndio Ruído

Verificar o Nível de Explosividade no Local Choque Elétrico Poeira

Trabalho com Probabilidade O Equipamento Esta Drenado, Purgado e Flangeado. Piso Escorregadio Fumos
de Explosão e Incêndio Providenciar Extintor de Incêndio Desmoramento Químico Corrosivo/Tóxico
Área foi Isolada e Sinalizada Pressões/Temperatura Asfixiante
Todos Executantes tem Conhecimento da PT Cortes/Perfurações Queda de Diferente Nível

Verificar Nível de Explosividade Explosão/Incêndio Ruído

Local Interno Limpo Choque Elétrico Poeira

Trabalho em Espaço Iluminação do Local a Prova de Explosão Piso Escorregadio Fumos

Confinado Ventilação do Local Providenciada Desmoramento Químico Corrosivo/Tóxico
Providenciado Vigia Treinado e Orientado Pressões/Temperatura Asfixiante
O Local Esta Iluminado Adequadamente Cortes/Perfurações Queda de Diferente Nível

Data e Horário de desligamento-_______________________ Explosão/Incêndio Cortes/Perfurações

O fluxo de óleo foi encerrado Poeira Queimadura Térmica

Abertura do O fluxo de vapor foi encerrado Fumos Químico Corrosivo/Tóxico

( Dorisador )Refinaria A temperatura do equipamento esta abaixo de 60°c Ruído Prensagem de Membros
Temperatura de Abertura ____________________ Asfixiante
Data e Horário de Abertura-_______________________ Queda de Diferente Nível

Explosão/Incêndio Ruído
Choque Elétrico Poeira
Piso Escorregadio Fumos
Outros
Descoramento Químico Corrosivo/Tóxico
Pressões/Temperatura Asfixiante
Cortes/Perfurações Queda de Diferente Nível