PERMISSÃO PARA TRABALHO N° da PT

A PT é válida desde que: 1 - As condições pré-definidas antes de sua emissão não sofram alterações no decorrer do trabalho; 2 - As
recomendações estejam implementadas; 3 - Não surjam novos riscos após a sua emissão; e, 4 - As recomendações indicadas Data: Horário:
garantam um nível de segurança adequado.

Local do Trabalho: Empresa/Setor:

Equipamento / Linha: Motivo:

Descrição do Tarefa:

TIPO DE SERVIÇO
Topografia Trabalho a Quente Crava o de estacas Altura Escava es Eletricidade
Obras Civis Escava es Movimenta o e Eleva o de Cargas Pintura Radia o
Outros:_____________________________________________________________________________________________
________
RISCOS POTENCIAIS
Ru do Elevado Press es Anormais Inflam veis/Explosivos Atropelamento
Temperatura F/Q Poeiras Riscos Biol gicos Superf cie Escorregadia
Vibra es Fumos Proje o de Particulas Eletricidade
Radia o Vapores e Gases Queda de Pessoas/Objetos Queda ao mar
Contato com Prod. Qu Outros:_________________
Umidade Aprisionamento/Presen a
micos _
EQUIPAMENTO(S) UTILIZADO(S)
Soldas/Ma aricos Ferramentas Manuais Equipamento hidr ulico Retroescavadeira
Ferramentas pneum
Lixadeiras/Furadeiras Munck/Guindaste/Girafa Escavadeira hidr ulica
ticas
Esmeril/Ret fica/Torno Hidro jato Plataforma elevat ria Outros:_________________
PRECAUÇÕES RECOMENDADAS
Analisar o ambiente antes de iniciar o trabalho Proteger canaletas, esgotos, bueiros e aberturas
Verificar acesso e sa da de pessoas Manter PT no local do trabalho
Orientar toda equipe envolvida sobre os riscos da atividade Aterrar eletricamente equipamentos, linhas e ferramentas
Detectar presen a de Inflam veis e Produtos Qu micos Lavar, purgar, drenar, raquetear, e resfriar equipamento
Solicitar avalia o ambiental/explosividade - SESMET Instalar ventilador / exaustor no local
Solicitar bloqueio de energias perigosas Isolar com gua, chapas, mantas, lona antichama
Prover equipamentos de combate inc ndio Sinalizar reas com cone, fita zebrada, cerquite, placas
EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL
Abafador de Ruido Tipo
Capacete com jugular Protetor Facial Macac o Prod. Qu mico
concha.
Cal ado de Seguran a culos de Ma ariqueiro Luvas PVC M scara Aut noma/Ar
culos de Seguran a Mascara de Solda Luvas Raspa Trava-quedas
Luvas de Seguran a culos de Seg. Ampla Vis o Luvas Alta tens o Cabo/Cordas
Protetor Auricular Bota de PVC Avental Raspa Cinto Seg. Paraq. c/ 2 talab.
Respirador Macac o imperme vel Avental PVC Colete salva-vidas
OBSERVAÇÕES TELEFONES PARA EMERGÊNCIA
192 - SAMU
193 BOMBEIROS
RELAÇÃO DA EQUIPE DE TRABALHO
N. NOME: ASSINATURA: N. NOME: ASSINATURA:
1 11
2 12
3 13
4 14
5 15
6 16
7 17
8 18
9 19
10 20
AUTORIZAÇÃO
Nome do Emitente: Assinatura do Emitente: Nome do Requisitante: Assinatura do
Requisitante:
Nome do Co-Emitente: Assinatura do Co-Emitente: Téc. de Segurança: Assinatura Téc./Seg.:

Assinatura do Emitente: Assinatura do Co-Emitente: Revalidada Até (Horário):

Revalidação

O serviço está concluído? Sim Não

ENCERRAMENTO
O local está limpo e arrumado? Sim Não Observações:
Data:___/___/____ Assinatura do Emitente: Assinatura do Co-Emitente: Assinatura do Requisitante:
Hora:___________

Emitir em 02 vias impressas - 1º via - Emitente - 2º via - Responsável pela Execução