PERMISSÃO PARA TRABALHO Nº:

Setor
Escopo da Data de
Atividade: Emissão:
Nome do Requisitante da PT Função: Hora:
Local de Execução dos Serviços Manutenção Processos Produção Engenharia Escritórios Canteiro de Obra Áreas Externas Outros/Qual?.

Nome da Contratada: Nome Da Subcontratada: Atividade: PROGRAMADA NÃO-PROGRAMADA FINAIS DE SEMANA

Descrição do Trabalho que será realizado: Data Inicial: Hora:

Data Final: Hora:
Duração da Atividade:
TIPO DE SERVIÇO
Trabalho a Quente Espaço Confinado Trabalho em Altura Escavações/Fundações Instalações Elétricas Eletricidade AT/Energizada Movimentação de Carga Manutenção Civil/Demolições Telhados/Coberturas
Gases/Líq. Inflamáveis Caldeiras/Vasos Pressão Estrutura Metálicas/Concreto Manut. Máquinas/Equipamentos Alvenaria/Formas/Armação Explosivos Outros.Qual?
RISCOS POTENCIAIS
Produtos Químicos Vapores e Gases Tóxicos Projeção de Particulas/Faiscas/Estilhaço Descargas Atmosférica
Deficiência e excesso de Oxigênio Arco Elétrico/Choque Elétrico Queda de Altura
Manuseio de Produtos Inflamáveis Energia Resídual Prensamento/Esmagamento
Poeiras/Fumos/Névoas Temperaturas Elevadas Animais Peçonhentos
Atropelamento/Albaroamento Ruído/Vibrações Queimaduras
Incêndio/Explosão Queda de cargas suspensas e Materiais. Movimentação de Equipamentos
Queda da PTA/Andaimes/Escadas Radiação Não-Ionizante(Solar/Ultravioleta) Soterramento/Fechamento de Valas
Umidade Radiação Ionizante. Desabamento de Estruturas Metálica/Concreto
EQUIPAMENTO(S) UTILIZADO(S)
Andaimes/Escadas Lixadeiras / Furadeiras Ferramentas Pneumáticas Ferramentas Manuais/PortáteisGuindaste/Munck Bate-Estaca Veiculos Industriais Cestos Suspensos/Acoplado Escavadeiras/Retro/Tratores
PTA/Manipulador Bob Cat/Mini-Escavadeira Motobomba/Marteletes/Sapo
Conjunto Oxiacetileno/Maçaricos Betoneiras Máquina de Solda Cintas Cabo de aço/Corrente Outros.Qual?
EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL/COLETIVA
EPR-Equipamento Autonômo Roupas Impermeáveis Cordas/Cabos de Aço Abafador de Ruido/Tipo Concha Luva Vaqueta/Raspa Extintores
Avental: raspa/ PVC/ plumbífero Cinto de Seg. Paraquedista Protetor Auricular Roupa NR-10 Luva Latéx/Nitrilica/Malha Placas de Advertências e Restrições
Botas de Couro / PVC / Borracha Cabo Guia/Trava-Quedas Óculos de Seg. de Impacto Tripé/Guincho de coluna Protetor Facial/Mascara de Solda Cones/Correntes/Fitas/Cerquites
Capacete com jugular Luva de Alta Tensão/Cobertura Mascaras PFF1/PFF2 Balacrava/Touca Soldador Lockou e Tagout Grades de Proteção/Tapumes/
APROVAÇÃO DA PT EMPRESA / ÁREA MEIO DE CONTATO ASSINATURA
Resposável pela Área
Responsável pela Execução dos Trabalhos:
Técnico de Segurança do Trabalho Contratada:
ATIVIDADE LIBERADA: SIM NÃO MOTIVO:
Requisitante da
Data Inicial Hora:
Havendo a necessidade de revalidação a Revalidação PT:
REVALIDAÇÃO DA PT
mesma poderá ser feita somente 1 vez e
atividade liberada após a aprovação. Data Final Hora: Resp. Aprovação SRB

CONCLUSÃO DOS TRABALHOS / CANCELAMENTO DA PT

Responsável Assinatura Data Horário
Resp. Pela Área
Resp. Pela Execução dos Trabalhos:
Técnico em Segurança do Trabalho Contratada:
Emitir em 02 vias - 1º via - Emitente - 2º via - Segurança do Trabalho