Posto Revendedor de Combustível Ltda Página 1

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P.E.T. - PERMISSÃO ESPECIAL DE TRABALHO
Data

PERMISSÃO DE TRABALHO: A QUENTE: A FRIO: DATA:

Posto: Permissão nº:

Validade máxima desta permissão - 24 horas ou até às 0 (zero) hora.
Situações de emergência imediatamente invalidam esta permissão, devendo a tarefa a ela relacionada, ser imediatamente
interrompida.
Empresa:
Descrição e Localização do Serviço:

Envolvidos foram comunicados? SIM NÃO

Lista de Verificação
1) Sistema de drenagem próximo que possa receber produto inflamável, coberto e selado? S( ) N/A ( )
2) Instaladas barreiras de proteção? S( ) N/A ( )
3) Suspensas atividades ou operações que impedem a realização deste serviço com segurança? S( ) N/A ( )
4) Equipamento de incêndio é necessário no local? Caso necessário indicar tipo e quantidade abaixo: S( ) N/A ( )

5) Assinalar os equipamentos de proteção individual e equipamentos de segurança adicionais necessários:

capacete avental máscara respiratória óculos de segurança
luvas (tipo): botas (tipo): máscara de ar mandado proteção facial
uniforme cinto de segurança: protetor auricular outros constantes da AST
manta incombustível neblina d`água tenda para solda outros
6) É necessário teste de gás? (caso necessário preencher o quadro abaixo) S( ) N/A ( )
Resultados Horário
Limites:
1 2 3 1 2 3
Oxigênio (%O2)
Serviço a quente - Inflamáveis - % L.I.E.
Serviço a frio - Inflamáveis - % L.I.E.
Outros ppm:
7) Necessário monitoramento contínuo de gás? S( ) N/A ( )
8) Equipamentos elétricos e eletrônicos aprovados e certificados por um Organismo de Certificação Credenciado pelo INMETRO para trabalho
em áreas potencialmente explosivas em perfeitas condições:
8.1) Equipamento de monitoramento contínuo de gases de leitura direta? S( ) N/A ( )
8.2) Equipamentos de comunicação eletrônica) S( ) N/A ( )
8.3) Lanternas / sistemas de iluminação? S( ) N/A ( )
9) Necessário bloqueio / isolamento elétrico / mecânico de equipamentos / travamento e etiquetagem ou
S( ) N/A ( )
desmonte de equipamento? Se SIM, indique: TIPO - Nº CERT.:

LEGENDA: N/A - "não se aplica ao serviço" ; S - "SIM - atendido/efetuado". O serviço não pode ser autorizado se algum item que
deveria estar marcado como "S" ou como "S/N" estiver em branco.
Lí a permissão, compreendi todas as suas exigências e confirmo que estas serão adotadas.
Executor I: Ass. Data: Hora:
Na substituição do responsável pela execução do serviço, dentro da validade desta permissão.
Executor II: Ass. Data: Hora:
Verifiquei toda a documentação relativa ao serviço, assim como os testes aplicáveis e autorizo a realização dos serviços, desde que todas as
exigências contidas nesta Permissão de Trabalho sejam observadas.
Emissor: Ass. Data: Hora:
Endosso pelo responsável pelo posto. "Concordo com as medidas necessárias relacionadas à operação do posto":
Nome: Ass. Data: Hora:
Certifico que o serviço acima mencionado foi: Concluído Não iniciado Não concluído
e que a área de trabalho foi deixada em boas condições de limpeza e segurança, conforme comentários a seguir:

Executor: Ass. Data: Hora:

Declaro que esta Permissão de Trabalho foi retirada e cancelada.

Executor: Ass. Data: Hora:

Distribuição: 1ª via quadro de controle - 2ª via campo