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Obra: Data
Empresa: Local:
Nome do operador: Nome do Encarregado:
Serviço executado: Número do Equipamento:
Item C NC NA Observação
Assinatura: Assinatura:
Legenda = C - Conforme NC - Não Conforme NA Não Aplicável / OBS :Havendo algum item em Não Conformidade ( NC ) neste check List á atividade não
será liberada até sua devida adequação