DOCUMENTO NÍVEL TIPO CÓDIGO REVISÃO

Modelo de CheckList Documento Específico Formulário FORM-004 0

Projeto AGZ

OBJETO DA INSPEÇÃO: (Equipamento, Máquina, Ferramenta, etc. a ser inspecionado) - Motoniveladora

Empresa: Fabricante / Modelo:

Identificação/ Placa/ TAG: Ano Fabricação: Periodicidade da Inspeção: (Diária/ Semanal, etc)

Responsável pela Inspeção: Matrícula:

Data: Data: Data: Data: Data: Data: Data:
Item Descrição
C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA
NÍVEL DE ÓLEO DO MOTOR
1

2 NÍVEL DO LÍQUIDO DE ARREFECIMENTO

3 NÍVEL DE ÓLEO DA TRANSMISSÃO

4 NÍVEL DE ÓLEO HIDRAULICO

5 NÍVEL DE ÓLEO DO TANDEM

6 CORREIAS / VENTILADOR

7 VAZAMENTOS (GERAL)

8 REGULAGEM DO CIRCULO
9 LAMINA

10 ESCARIFICADOR / RIPPER

11 PNOS / BUCHAS / CALÇOS

12 CILINDROS HIDRAULICOS

13 PNEUS / CALIBRAGEM

14 TANQUE / TAMPA / TAG COMBUSTÍVEL

15 TRANCAS DAS PORTAS

16 BANCOS / ASSENTOS

17 CINTO DE SEGURANÇA

18 EXTINTOR DE INCÊNDIO

19 VIDROS / PARA BRISA / LIMPADOR

20 ESPELHOS RETOVISORES

21 FAROL ALTO / BAIXO

22 SETAS - DIREITA / ESQUERDA

23 LUZES DE FREIO

24 ALARME DE RÉ

25 EMISSÃO DE GASES (FUMAÇA PRETA)

26 MANUAL OPERAÇÃO

27 APT EM LOCAL DE FACIL ACESSO

28

29

30

31

32

Visto de Inspeção do Operador/Motorista/Usuário

Visto do Líder / Encarregado

NOTA: Se houver uma resposta “não” para qualquer item da lista de verificação, não executar o serviço até que haja uma avaliação do setor de SSTMA.
C: Conforme; NC; Não Conforme; NA: Não Aplicável

Observações / Recomendações:

DOCUMENTO PARA USO INTERNO – REPRODUÇÃO PROIBIDA SEM AUTORIZAÇÃO DA EMPRESA