DOCUMENTO NÍVEL TIPO CÓDIGO REVISÃO

Modelo de CheckList Documento Específico Formulário FORM-003 0

Projeto AGZ

OBJETO DA INSPEÇÃO: (Equipamento, Máquina, Ferramenta, etc. a ser inspecionado) - Guindaste

Empresa: Fabricante / Modelo:

Identificação/ Placa/ TAG: Ano Fabricação: Periodicidade da Inspeção: (Diária/ Semanal, etc)

Responsável pela Inspeção: Matrícula:

Data: Data: Data: Data: Data: Data: Data:
Item Descrição
C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA
NÍVEL DE ÓLEO DO MOTOR
1

2 NÍVEL DO LÍQUIDO DE ARREFECIMENTO

3 VAZAMENTOS (GERAL)

4 PNEUS / PARAFUSOS RODAS

5 TANQUE / TAMPA / TAG COMBUSTÍVEL

6 MOITÃO

7 TRAVA MOITÃO

8 POLIAS
9 CABO PRINCIPAL

10 CABO AUXILIAR

11 LANÇA PRINCIPAL

12 CABINE OPERAÇÃO

13 CINTO DE SEGURANÇA

14 EXTINTOR DE INCÊNDIO

15 VIDROS / PARA BRISA / LIMPADOR

16 ESPELHOS RETOVISORES

17 INDICADOR DO NÍVEL DE ÓLEO DIESEL

18 INDICADOR DE TEMPERATURA

19 VELOCÍMETRO

20 BUZINA

21 FAROL ALTO / BAIXO

22 SETAS - DIREITA / ESQUERDA

23 LUZES DE FREIO

24 ALARME DE RÉ

25 EMISSÃO DE GASES (FUMAÇA PRETA)

26 APT EM LOCAL DE FACIL ACESSO

27

28

29

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Visto de Inspeção do Operador/Motorista/Usuário

Visto do Líder / Encarregado

NOTA: Se houver uma resposta “não” para qualquer item da lista de verificação, não executar o serviço até que haja uma avaliação do setor de SSTMA.
C: Conforme; NC; Não Conforme; NA: Não Aplicável

Observações / Recomendações:

DOCUMENTO PARA USO INTERNO – REPRODUÇÃO PROIBIDA SEM AUTORIZAÇÃO DA EMPRESA