DOCUMENTO NÍVEL TIPO CÓDIGO REVISÃO

Modelo de CheckList Documento Específico Formulário FORM-001 0

Projeto AGZ

OBJETO DA INSPEÇÃO: (Equipamento, Máquina, Ferramenta, etc. a ser inspecionado) - Cavalo mecânico

Empresa: Fabricante / Modelo:

Identificação/ Placa/ TAG: Ano Fabricação: Periodicidade da Inspeção: (Diária/ Semanal, etc)

Responsável pela Inspeção: Matrícula:

Data: Data: Data: Data: Data: Data: Data:
Item Descrição
C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA
NÍVEL DE ÓLEO DO MOTOR
1

2 NÍVEL DO LÍQUIDO DE ARREFECIMENTO

3 VAZAMENTOS (GERAL)

4 PNEUS / ESTEPE / PARAFUSOS RODAS

5 LAMEIRAS

6 TANQUE / TAMPA / TAG COMBUSTÍVEL

7 TRAVA DE SEGURANÇA DA BÁSCULA

8 SUSPENÇÃO / MOLAS
9 PARA CHOQUES TRASEIRO / DIANTEIRO

10 FAIXAS REFLETIVAS

11 TRANCAS DAS PORTAS

12 BANCOS / ASSENTOS

13 CINTO DE SEGURANÇA

14 EXTINTOR DE INCÊNDIO

15 MACACO, CHAVE DE RODA, TRIÂNGULO

16 TACÓGRAFO

17 VIDROS / PARA BRISA / LIMPADOR

18 ESPELHOS RETROVISORES

19 BATERIA

20 NDICADOR DO NÍVEL DE ÓLEO DIESEL

21 INDICADOR DE TEMPERATURA

22 VELOCÍMETRO

23 BUZINA

24 SISTEMA PNEUMATICO (AR)

25 FREIOS DE PÉ (SERVIÇO)

26 FREIO DE ESTACIONAMENTO

27 FAROL ALTO / BAIXO

28 SETAS - DIREITA / ESQUERDA

29 LUZES DE FREIO

30 ALARME DE RÉ

31 EMISSÃO DE GASES (FUMAÇA PRETA)

32 APT EM LOCAL DE FACIL ACESSO

Visto de Inspeção do Operador/Motorista/Usuário

Visto do Líder / Encarregado

NOTA: Se houver uma resposta “não” para qualquer item da lista de verificação, não executar o serviço até que haja uma avaliação do setor de SSTMA.
C: Conforme; NC; Não Conforme; NA: Não Aplicável

Observações / Recomendações:

DOCUMENTO PARA USO INTERNO – REPRODUÇÃO PROIBIDA SEM AUTORIZAÇÃO DA EMPRESA