LISTA DE VERIFICAÇÃO DE MÁQUINAS DE

MOVIMENTAÇÃO E TRANSPORTE DE CARGAS

PERÍODO MÊS ANO
PERÍODO
/ / A / /
EQUIPAMENTO (TIPO E TAG): PLACAS
INFORMAÇÕES
DO
EQUIPAMENTO E PROFISSIONAL HABLITADO SUPERVISOR DAS INSPEÇÕES E MANUTENÇÕES DO EQUIPAMENTO ASSINATURA
RESPONSÁVEL
TÉCNICO
(carimbo com N° CREA)

HORIMETRO 1º DIA HORIMETRO ÚLTIMO DIA

LEITURA DO HORIMETRO

SEG TER QUA QUI SEX SAB DOM VERIFICADO PELO PROFISSIONAL
ITENS DE VERIFICAÇÃO QUALIFICADO PARA OPERAR O
DIA DO MÊS EQUIPAMENTO (de 1 à 27)
1 SISTEMA DE DIREÇÃO DATA _______/_______/_______
2 FREIOS ( DE SERVIÇO E DE ESTACIONAMENTO )
3 CINTO DE SEGURANÇA NOME:
4 FARÓIS, SETAS, LUZES DE FREIO E RÉ ASS.:
5 BUZINA E SINAL SONORO DE RÉ
6 CONDIÇÃO E AJUSTE DOS RETROVISORES DATA _______/_______/_______
7 FUNCIONAMENTO DE PAINÉL DE INSTRUMENTOS
8 NÍVEL DE ÓLEO LUBRIFICANTE DO CARTER DO MOTOR NOME:
9 PRESSÃO E LACRE DO(S) EXTINTOR(ES) DE INCÊNDIO ASS.:
10 LIMPADORES DE PARA-BRISAS
11 LIMPEZA DA CABINE DATA _______/_______/_______
12 PRESSÃO E CONDIÇÃO DOS PNEUS (AVALIÇÕES VISUAIS)
DIÁRIO

13 NÃO SE VERIFICA VAZAMENTO DE COMBUSTÍVEL NOME:

14 NÃO SE VERIFICA VAZAMENTO DE ÓLEO DE FREIO ASS.:
15 NÃO VERIFICA VAZAMENTO DE ÓLEO LUBRIFICANTE
16 NÃO SE VERIFICA VAZAMENTO DE ÁGUA, E NÍVEL DE ÁGUA OK DATA _______/_______/_______
17 CABO DE ATERRAMENTO
18 NÃO SE VERIFICA RUÍDOS ANORMAIS NOME:
19 PATOLAS ASS.:
20 FREIOS ( GIRO, LANÇA E CARGA )
21 FUNCIONAMENTO DOS COMANDOS ( ALAVANCAS E PEDAIS ) DATA _______/_______/_______
22 MANGUEIRAS DO SISTEMA HIDRÁULICO (AVALIAÇÃO VISUAL)
23 NÃO SE VERIFICA VAZAMENTO DE ÓLEO HIDRÁULICO NOME:
24 CONDIÇÃO DO GARFO (EMPILHADEIRA) ASS.:
25 CORRENTE DA TORRE DE ELEVAÇÃO (EMPILHADEIRA)
26 ENROLAMENTO DO CABO DE AÇO, MOITÃO, BOLA E GANCHO DATA _______/_______/_______
27 EXISTÊNCIA DE TABELA DE CARGA
VERIFICAR AS CONDIÇÕES DO FILTRO DE AR VERIFICADO dia: NOME:
PROFISSIOANAL

DRENAGEM DO RESERVATÓRIO DE AR DO FREIO

QUALIFICADO

REALIZADA dia: ASS.:

COMPLETAR NÍVEL DE ÁGUA DO RADIADOR COMPLETADO dia:
COMPLETAR NÍVEL DE ÁGUA DA BATERIA COMPLETADO dia: DATA _______/_______/_______
COMPLETAR NÍVEL DE ÓLEO HIDRÁULICO DE FREIO COMPLETADO dia:
CONDIÇÃO E LUBRIFICAÇÃO DO(S) CABO(S) DE AÇO DA LANÇA LUBRIFICADOS dia: NOME:
ESTADO DE LIMPEZA / CONSERVAÇÃO DOS EQUIPAMENTOS LIMPO dia: ASS.:
LIBERA OK Item está OK, sem problemas.
LIBERA V Item com problema VISUAL que não é TÉCNICO nem afeta a SEGURANÇA.

LIBERA T Item com problema TÉCNICO que necessita programar manutenção, mas NÃO compromete a SEGURANÇA nesta data.
NÃO LIBERA s Item com problema que compromete a SEGURANÇA nesta data.

LIBERA
OBSERVAÇÕES:
- O EQUIPAMENTO NÃO POSSUI ESSE ITEM.
O EQUIPAMENTO DEVE SER TIRADO DE SERVIÇO?

SIM DATA: / /

NOTA 1: Não deverão ser deixados itens (de 1 à 27) em branco, a cada dia de verificação.
NOTA 2: Caso algum item assinalado com S ou T venha a ser reavaliado, um profissional qualificado (não necessariamente o operador)
deverá marcar no verso desta folha o número do item e sua justificativa de alteração, bem como identificar-se claramente e rubricar.
NOTA 3: ESTE FORMULÁRIO DEVERÁ SER ENTREGUE PARA O FISCAL DO CONTRATO APÓS A DEVIDA UTILIZAÇÃO.