DOCUMENTO NÍVEL TIPO CÓDIGO REVISÃO

Modelo de CheckList Documento Específico Formulário FORM-009 0

Projeto AGZ

OBJETO DA INSPEÇÃO: (Equipamento, Máquina, Ferramenta, etc. a ser inspecionado) - Caminhão basculante

Empresa: Fabricante / Modelo:

Identificação/ Placa/ TAG: Ano Fabricação: Periodicidade da Inspeção: (Diária/ Semanal, etc)

Responsável pela Inspeção: Matrícula:

Data: Data: Data: Data: Data: Data: Data:
Item Descrição
C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA
NÍVEL DE ÓLEO DO MOTOR
1

2 NÍVEL DO LÍQUIDO DE ARREFECIMENTO

3 VAZAMENTOS (GERAL)

4 PNEUS / ESTEPE / PARAFUSOS RODAS

5 LAMEIRAS

6 TANQUE / TAMPA / TAG COMBUSTÍVEL

7
TRAVA DE SEGURANÇA DA BÁSCULA

8 SUSPENÇÃO / MOLAS

PARA CHOQUES TRASEIRO / DIANTEIRO

9
FAIXAS REFLETIVAS
10

11 TRANCAS DAS PORTAS

12 BANCOS / ASSENTOS

13 CINTO DE SEGURANÇA

14 EXTINTOR DE INCÊNDIO

15 MACACO, CHAVE DE RODA, TRIÂNGULO

16 TACÓGRAFO

17 VIDROS / PARA BRISA / LIMPADOR

18 ESPELHOS RETOVISORES

19 BATERIA

20 INDICADOR DO NÍVEL DE ÓLEO DIESEL

21 INDICADOR DE TEMPERATURA

22 VELOCÍMETRO

23 BUZINA

24 SISTEMA PNEUMATICO (AR)

25 FREIOS DE PÉ (SERVIÇO)

26 FREIO DE ESTACIONAMENTO

27 LUZES

28 FAROL ALTO / BAIXO

29 SETAS - DIREITA / ESQUERDA

30 LUZES DE FREIO

31 ALARME DE RÉ

32 EMISSÃO DE GASES (FUMAÇA PRETA)

33 APT EM LOCAL DE FACIL ACESSO

34

35

Visto de Inspeção do Operador/Motorista/Usuário

Visto do Líder / Encarregado

NOTA: Se houver uma resposta “não” para qualquer item da lista de verificação, não executar o serviço até que haja uma avaliação do setor de SSTMA.
C: Conforme; NC; Não Conforme; NA: Não Aplicável

Observações / Recomendações:

DOCUMENTO PARA USO INTERNO – REPRODUÇÃO PROIBIDA SEM AUTORIZAÇÃO DA EMPRESA