DOCUMENTO NÍVEL TIPO CÓDIGO REVISÃO
Modelo de CheckList Documento Específico Formulário FORM-015 0
Projeto AGZ
OBJETO DA INSPEÇÃO: (Equipamento, Máquina, Ferramenta, etc. a ser inspecionado) - Extensão elétrica
Empresa: Fabricante / Modelo:
Identificação/ Placa/ TAG: Ano Fabricação: Periodicidade da Inspeção: (Diária/ Semanal, etc)
Responsável pela Inspeção: Matrícula:
Data: Data: Data: Data: Data: Data: Data:
Item Descrição
C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA
Condições do plug( s/ falta 2P+T)
1
2 Condições do plug(sem rachaduras/quebrado)
3 Conduletes sem amassados
4 Emendas no cabo
5 Local molhado/ acúmulo de água
6 Plug confere com o permitido
Prensa cabo corretamente fixado
7
8 Rachaduras no cabo
Risco de máquina /equipamento cortar cabo
9
Risco de transeunte enroscar-se
10
11 Tampa do condulete fixa
12 Tomada do condulete fixa
13
14
15
16
17
18
19
20
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22
23
Visto de Inspeção do Operador/Motorista/Usuário
Visto do Líder / Encarregado
NOTA: Se houver uma resposta “não” para qualquer item da lista de verificação, não executar o serviço até que haja uma avaliação do setor de SSTMA.
C: Conforme; NC; Não Conforme; NA: Não Aplicável
Observações / Recomendações:
DOCUMENTO PARA USO INTERNO – REPRODUÇÃO PROIBIDA SEM AUTORIZAÇÃO DA EMPRESA