DOCUMENTO NÍVEL TIPO CÓDIGO REVISÃO

Modelo de CheckList Documento Específico Formulário FORM-015 0

Projeto AGZ

OBJETO DA INSPEÇÃO: (Equipamento, Máquina, Ferramenta, etc. a ser inspecionado) - Extensão elétrica

Empresa: Fabricante / Modelo:

Identificação/ Placa/ TAG: Ano Fabricação: Periodicidade da Inspeção: (Diária/ Semanal, etc)

Responsável pela Inspeção: Matrícula:

Data: Data: Data: Data: Data: Data: Data:
Item Descrição
C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA
Condições do plug( s/ falta 2P+T)
1

2 Condições do plug(sem rachaduras/quebrado)

3 Conduletes sem amassados

4 Emendas no cabo

5 Local molhado/ acúmulo de água

6 Plug confere com o permitido

Prensa cabo corretamente fixado

7

8 Rachaduras no cabo

Risco de máquina /equipamento cortar cabo

9
Risco de transeunte enroscar-se
10

11 Tampa do condulete fixa

12 Tomada do condulete fixa

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

Visto de Inspeção do Operador/Motorista/Usuário

Visto do Líder / Encarregado

NOTA: Se houver uma resposta “não” para qualquer item da lista de verificação, não executar o serviço até que haja uma avaliação do setor de SSTMA.
C: Conforme; NC; Não Conforme; NA: Não Aplicável

Observações / Recomendações:

DOCUMENTO PARA USO INTERNO – REPRODUÇÃO PROIBIDA SEM AUTORIZAÇÃO DA EMPRESA