DOCUMENTO NÍVEL TIPO CÓDIGO REVISÃO

Modelo de CheckList Documento Específico Formulário FORM-007 0

Projeto AGZ

OBJETO DA INSPEÇÃO: (Equipamento, Máquina, Ferramenta, etc. a ser inspecionado) - PÁ CARREGADEIRA

Empresa: Fabricante / Modelo:

Identificação/ Placa/ TAG: Ano Fabricação: Periodicidade da Inspeção: (Diária/ Semanal, etc)

Responsável pela Inspeção: Matrícula:

Data: Data: Data: Data: Data: Data: Data:
Item Descrição
C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA
NÍVEL DE ÓLEO DO MOTOR
1

2 NÍVEL DO LÍQUIDO DE ARREFECIMENTO

3 NÍVEL DE ÓLEO DA TRANSMISSÃO

4 NÍVEL DE ÓLEO HIDRAULICO

5 CORREIAS / VENTILADOR

6 VAZAMENTOS (GERAL)

7
PNEUS / CALIBRAGEM

8 TOMADA DE FORÇA / 3º PONTO

TANQUE / TAMPA / TAG COMBUSTÍVEL

9
CHASSI
10

11 DISCOS

12 RASPADORES

13 MANGUEIRAS / CONEXÕES

14 CABINE

15 TRANCAS DAS PORTAS

16 BANCOS / ASSENTOS

17 CINTO DE SEGURANÇA

18 EXTINTOR DE INCÊNDIO

19 VIDROS / PARA BRISA / LIMPADOR

20 ESPELHOS RETOVISORES

21 BATERIA

22 INDICADOR DO NÍVEL DE ÓLEO DIESEL

23 INDICADOR DE TEMPERATURA

24 BUZINA

25 FREIOS DE PÉ (SERVIÇO)

26 FREIOS DE ESTACIONAMENTO

27 FAROL ALTO / BAIXO

28 SETAS - DIREITA / ESQUERDA

29

30

31

32

Visto de Inspeção do Operador/Motorista/Usuário

Visto do Líder / Encarregado

NOTA: Se houver uma resposta “não” para qualquer item da lista de verificação, não executar o serviço até que haja uma avaliação do setor de SSTMA.
C: Conforme; NC; Não Conforme; NA: Não Aplicável

Observações / Recomendações:

DOCUMENTO PARA USO INTERNO – REPRODUÇÃO PROIBIDA SEM AUTORIZAÇÃO DA EMPRESA