DOCUMENTO NÍVEL TIPO CÓDIGO REVISÃO

Modelo de CheckList Documento Específico Formulário FORM-014 0

Projeto AGZ

OBJETO DA INSPEÇÃO: (Equipamento, Máquina, Ferramenta, etc. a ser inspecionado) - Cinto de segurança

Empresa: Fabricante / Modelo:

Identificação/ Placa/ TAG: Ano Fabricação: Periodicidade da Inspeção: (Diária/ Semanal, etc)

Responsável pela Inspeção: Matrícula:

Data: Data: Data: Data: Data: Data: Data:
Item Descrição
C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA
TECIDO DO CINTO
1

2 Existe corte no tecido do cinto?

3 Existe ressecamento?

4 Existe rasgo?

5 Existe sinal de desgaste e/ou de queimaduras e produtos químicos?

6 COSTURAS

Existe alguma ruptura na costura?

7

8 Existe fio soltos na costura?

Existe fios deteriorados na costura?

9
PEÇAS METÁLICAS
10

11 Existe alguma rachadura ou trinca nas peças metálicas?

12 Existe amassamento em alguma das peças metálicas?

13 Existe suporte solto?

14 Existe suporte com deformação, desgastado ou corroído?

15 As fivelas (travas e talabartes) de fechamento estão em perfeitas condições?

16 As travas dos mosquetões estão em perfeitas condições?

17 CORDA,CABO DA ESPIA E TALABARTE COM ABSORVEDOR

18 O comprimento da corda, espia e talabarte não ultrapassa 2,00m?

19 Existe fio solto ou rompido na espia, corda e talabarte com observador?

A corda, cabo da espia e talabarte com obsorvedor está suja de óleos, graxas, cimento?
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21 A corda,cabo da espia e talabarte com obsorvedor apresenta sinal de desgaste?

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23

Visto de Inspeção do Operador/Motorista/Usuário

Visto do Líder / Encarregado

NOTA: Se houver uma resposta “não” para qualquer item da lista de verificação, não executar o serviço até que haja uma avaliação do setor de SSTMA.
C: Conforme; NC; Não Conforme; NA: Não Aplicável

Observações / Recomendações:

DOCUMENTO PARA USO INTERNO – REPRODUÇÃO PROIBIDA SEM AUTORIZAÇÃO DA EMPRESA