F. SEG.

PROGT - 001
Formulário de Investigação de Incidente Rev. 01
01/06/2022

Classificação do Incidente: Número da Investigação | ano:

Abertura de CAT:
__________
 SIM  Típico  Trajeto  Doença Ocupacional
Data: ____________
 S/ Afastamento  S/ Danos materiais
Nº______________________
Hora: ___________
 NÃO APLICÁVEL
 C/ Afastamento  C/ Danos materiais
Turno: __________

DADOS DA VÍTIMA
Nome:

Função: Setor:

Data Admissão: Tempo na função: Após quantas horas trabalhada:

DESCRIÇÃO DA OCORRÊNCIA

magens da ocorrência / Reconstituição:

ANÁLISE DA ABRANGÊNCIA

Onde mais pode haver a ocorrência para abranger a tratativa?

Definição da Equipe:
Nome: Assinatura:
Samantha Leandro dos Santos Torres

Data da tratativa:

LEVANTAMENTO PRELIMINAR

Houve testemunhas?
Não.

Supervisão Imediata: Fernando Souza

Quem socorreu o acidentado? PROGT

 Rotineira
Classificação da atividade:
Não rotineira

 Sim
Treinamentos correlacionados:
 Não
OBS: Analisar histórico de treinamentos do colaborador. Anexar junto à investigação de incidentes

CONDIÇÕES INSEGURAS

 Falta procedimento  Pouco visibilidade  Usou equipamento defeituoso

 Falta treinamento  Fadiga  Ventilação inadequada
 Falta de EPC  Problemas sociais  Falta de análise de risco
 Sinalização incorreta  Manut. Inadequada  Influenciado por doença /
 Falta sinalização  Armazenam. Perigoso indisposição
 EPI inexistente  Falta disposit. Segur  Desconhecimento das normas de
 EPI inadequado  Falha de proteção segurança
 Desconhece o risco  Limpeza deficiente  Corrosão
 Falta experiência  Falta de espaço  Equipamento energizado
 Iluminação inadequada  Ferramenta deficiente  Outros:
 Proteção Inadequada  Equipamento / ferramenta
 Falta de proteção inadequada

ATITUDE INSEGURA

 Ausência de EPI  Não respeitou sinalização de segurança

 Realizar tarefa sem autorização  Utilização de roupas incorretas
 Levantar peso acima da capacidade  Utilização de adornos
 Trabalhar com excesso de velocidade ou carga Outros:
 Utilizar equipamento impróprio
Posição / postura insegura
 Distração, brincadeiras, briga
 Uso inadequado de EPI
 Violação de regra ou procedimento
 Realizar manutenção em equipamento energizado
 Realizar manutenção em equipamento pressurizado

INVESTIGAÇÃO DA CAUSA – Diagrama de Ishikawa

ETAPA 1: Aponte todas as possíveis causas que podem ter levado ao acidente: (numerar as possíveis causas)
MEDIDA MÃO DE OBRA MÁQUINA
Compreendem itens de calibração de equipamentos, Caracteriza-se praticamente como erro humano já Compreendem itens de calibração de equipamentos,
dimensões, medições, padrões ou mensurações. conhecedor do processo ou procedimento. dimensões, medições, padrões ou mensurações.
 MATÉRIA-PRIMA
Resultante de problemas relacionados a materiais,
produtos, material de consumo, material de
embalagem, etc.
MEIO-AMBIENTE
Influência de instalações e condições climáticas (sol,
chuva, calor, ruído, etc), características físicas do
ambiente de trabalho.
MÉTODO
Decorrente de problemas relacionados à metodologia
de execução da atividade, forma como o processo é
realizado (procedtos., rotinas, instruções, processo,
etc).

ETAPA 2: De todas as possíveis causas apontadas qual ou quais a equipe considera a mais significativa?
Qual a principal Causa Detectada:
Principal causa: Falta de atenção durante a execução da atividade.

Secundaria:

Observações das ações identificadas:

ETAPA 3: Detalhar e investigar a Causa Raiz, porque ela aconteceu? O que falhou? Poderia ter sido feito ou evitado?
PORQUE HOUVE O DESVIO?
Melhor Controle poderia ter evitado o incidente (procedimentos, treinamentos e inspeções)?

Falta de percepção de risco.

A supervisão poderia ter evitado o incidente?

O Risco era conhecido? Se sim porque não foi evitado?

AÇÃO IMEDIATA (Ação de correção /contenção) RESPONSÁVEL

AÇÕES CORRETIVAS (para eliminar a causa raiz) ASSINATURA

PRAZO REPROGRAMADA RESPONSÁVEL
Data: Data:

Data: Data:
 Data: Data:

Data: Data:

VERIFICAÇÃO DA EFICÁCIA
Verificar a eficácia: ____/____/____
EFICÁCIA DA AÇÃO TOMADA (COMENTÁRIOS):

Data da tratativa:

Conclusão: Satisfatório Não Satisfatória Número do Novo TNC:

Responsável: Encerrado em:

CIPA: Participantes da Investigação

NOME ASSINATURA

DIVULGAÇÃO DO INCIDENTE E AÇÕES - CIPA

Todos os incidentes, deverão ser apresentados na reunião da CIPA e evidenciado mediante ATA.

Nº ATA: _____________________________ DATA DA REUNIÃO: _______/_______/______