Permissão de entrada em Espaço Confinado

NO.
ANTES DE INICIAR O TRABALHO, ASSEGURE-SE QUE TODAS AS PRECAUÇÕES
TENHAM SIDO TOMADAS DE ACORDO COM A NR - 33.
Esta permissão de trabalho em Espaço Confinado é requerida para qualquer operação envolvendo entrada em
Espaço Confinado não limitando- se as áreas já identificadas:

Obs.: Se qualquer pergunta for respondida com "NÃO", o trabalho não pode ser processado.

Instruções Checklist de Precauções Antes da Entrada

O Supervisor de Entrada deve: 1. Isolamento Sim ( ) Não ( )
2.Teste inicial da atmosfera: Horário_______________
a) Verificar as precauções listadas à baixo (ou Oxigênio ------------% O2
não proceguir com o trabalho) Inflamáveis ------------% LIE
b) Completar e guardar esta página Gases/Vapores tóxicos ------------ppm
c) Afixar a segunda página no local da realização do Poeiras/Fumos/névoas tóxicas ------------mg/ m3
do trabalho NOME LEGÍVEL / ASSINATURA DO SUPERVISOR DOS TESTES:
__________________________________________________
Quem, Quando e Onde? 3. Bloqueios, travamento e etiquetagem N/A ( ) S() N()
Trabalho sendo feito por 4. Purga e/ou lavagem N/A ( ) S() N()
Funcionário 5.Ventilação / Exaustão - tipo, equipamento e temp. N/A ( ) S() N()
Terceiro 6.Teste após ventilação e isolamento: Horário___________________
Oxigênio
Data Horário da Emissão Inflamáveis -----------% O2 >19,5% ou <23,0%
Gases/Vapores tóxicos -----------% LIE <10%
Data Horário do Término Poeiras/Fumos/névoas tóxicas -----------mg/ m3
NOME LEGÍVEL / ASSINATURA DO SUPERVISOR DOS TESTES:
Localização/Setor/Pavilhão ____________________________________________________
7. Iluminação Geral N/A ( ) S() N()
Espaço Confinado Nº: 8. Procedimentos de Comunicação N/A ( ) S() N()
9. Procedimentos de Resgate N/A ( ) S() N()
Trabalho a ser realizado: 10. Procedimentos e proteção de movimentação vertical N/A ( ) S() N()
11. Treinamento de todos trabalhadores? É atual? N/A ( ) S() N()
Trabalhadores autorizados: 12. Equipamentos:
 13. Equipamento de monitoramento contínuo de gases aprovados e
Vigia: certificados por um Organismo de Certificação Credenciado (OOC)
pelo INMETRO para trabalho em áreas potencialmente explosivas de Sim ( ) Não ( )
Equipe de resgate: leitura direta com alarmes em condições:
Lanternas N/A ( ) S() N()
Supervisor de Entrada: Roupa de Proteção N/A ( ) S() N()
Extintor de Incêndio N/A ( ) S() N()
Eu afirmo que o local acima foi examinado, e as Capacetes, botas, luvas N/A ( ) S() N()
determinações do Checklist de Precauções Equipamentos de proteção respiratória / autônomo ou sistema de ar
foram tomadas para prevenir acidentes e a mandado com cilindro de escape N/A ( ) S() N()
licença para o trabalho foi liberada. Cinturão de segurança e linhas de vida para os trabalhadores autorizados N/A ( ) S() N()
Assinatura do Supervisor de Entrada Cinturão de segurança e linhas de vida para a equipe de resgate N/A ( ) S() N()
Escada N/A ( ) S() N()
Equipamentos de movimentação vertical / suportes externos N/A ( ) S() N()
Equipamento de comunicação eletrônica aprovados e certificados por N/A ( ) S() N()
Data de Expiração Hora da Expiração AM por um Organismo de Certificação Credenciado (OOC) pelo INMETRO para
PM trabalho em áreas potencialmente explosivas_____________________________
Equipamentos de proteção respiratória / autônomo ou sistema de ar
mandado com cilindro de escape para a equipe de resgate Sim ( ) Não ( )
Equipamentos elétricos e eletrônicos aprovados e certificados por um
ESTA LICENÇA É VÁLIDA POR Organismo de Certificação Credenciado (OCC) pelo INMETRO para
APENAS UMA ENTRADA! trabalho em áreas potencialmente explosivas_________________
Procedimentos que devem ser completados durante o desenvolvimento dos trabalhos
Permissão de trabalhos a quente N/A ( ) S ( ) N ( )
Procedimentos de Emergência e Resgate
Telefones e contatos:
Ambulância_________________________________
Bobeiros___________________________________
Segurança__________________________________ ,

OBS: A entrada não pode ser permitida se algum campo não for preenchido ou contiver
a marcado na coluna "não".
A falta de monitoramento contínuo da atmosfera no interior do espaço confinado, alarme,
ordem do vigia ou qualquer situação de risco à segurança dos trabalhadores, implica no
abandono imediato da área.
 Permissão de Entrada em Espaço Confinado
NO. 00000

ATENÇÃO
Instruções
TRABALHO EM ESPAÇO CONFINADO
RISCO DE MORTE!

1. Pessoa que realiza o trabalho: Indicar a hora

de início e postar a licença no local do trabalho a
quente. Após o trabalho indicar hora de término,
deixar licença postada para Inspetor de Incêndio
2. Inspetor de Incêndio: Antes de deixar a área,
realizar inspeção final, assinar, deixar a licença
postada e notificar Coordenador de Manutenção.
(proceder com o trabalho)
3. Monitor: Após 6 horas, realizar inspeção final,
assinar e retornar para Coor. Manutenção
Quem, Quando e Onde?
Trabalho sendo feito por
Funcionário
Terceiro
Data Ordem de Serviço
Localização/Setor/Pavilhão
Natureza do Trabalho
Nome da pessoa realizando Trabalho a Quente
Não há maneiras mais seguras de realizar efetivamente/
eficientemente este trabalho
Checklist de Precauções
(deve ser guardado como registro de atividade de trabalho a quente)
Os hidrantes e extintores de incêndio disponíveis estão
funcionando adequadamente
Equipamento de trabalho a quente está em bom estado
Requerimentos dentro de uma "esfera" de trabalho de 10m.
Depósitos de líquidos inflamáveis, pós, retalhos e óleos removidos
Atmosfera explosiva eliminada
Chão bem varrido
Ventiladores e correias transportadoras isoladas ou desligadas
Pisos combustíveis molhados, cobertos com areia úmida ou com lâminas
resistentes ao fogo
Remover outros combustíveis onde possível. Caso contrário proteger
com lona resistente ao fogo ou cobertura de metal
Todas as aberturas em paredes e pisos cobertas
Chão da área de trabalho forrado com lonas resistentes ao fogo

Eu afirmo que os locais acima foram examinados,
as determinações do Checklist de Precauções
foram executadas para prevenir incêndios
e a licença para o trabalho foi liberada.
Assinatura do Coordenador de Manutenção
Trabalhos em paredes/teto ou equipamentos enclausurados:
Construção é não-combustível e sem cobertura ou isolação
combustível
Combustíveis do outro lado das paredes afastados
Equipamentos enclausurados livres de todos os combustíveis
Containers livres de líquidos/vapores inflamáveis (desgaseificados)

Hora de Início AM Hora de Término AM Cuidados com fogo e monitoramento da área de trabalho:
PM PM
Data de Expiração Hora da Expiração AM Inspeção contra incêndio será feita durante e por ___ minutos após o
PM trabalho, incluindo paradas para café e refeições
Inspeção contra incêndio com extintores e mangueiras carregados
Área de trabalho e áreas adjacentes para as quais Inspetor de incêndio é treinado no uso destes equipamentos e em
faíscas e calor podem ter se propagado foram inspe- alarmes sonoros
cionadas durante período de perigo de fogo e estão Incluir inspeção adicional para áreas adjacentes, acima ou abaixo
sem perigo de incêndio Monitorar área de trabalho a quente periodicamente por___ horas após
Assinatura do inspetor de incêndio Hora o término do trabalho
Outras precauções:
Área de trabalho foi manitorada por ___ horas após
trabalho a quente e está sem perigo de incêndio. Licença de Espaço Confinado ou Lockout/Tagout
Assinatora do monitor Hora Detector de calor e fumaça da área desligado
Outros ___________________________________________________
 ATENÇÃO!
TRABALHO A QUENTE
PERIGO DE FOGO!
EM CASO DE EMERGÊNCIA:
Ligue
Para:

ATENÇÃO!