CHECK LIST DIÁRIO CHECK-LIST nº

Data:
MARTELETE PNEUMÁTICO Rev.:
Elaborado:
UNIDADE: LOCAL DA INSPEÇÃO: IDENTIFICACAO DO EQUIPAMENTO: EMPRESA:
( n. serie/ código/ lacre)

2
6 2 EPI'S OBRIGATÓRIOS PARA UTILIZAÇÃO DA FERRAMENTA
1
1 CAPACETE DE SEGURANÇA
7 6
8 PROTETOR TIPO CONCHA
8
ÓCULOS DE PROTEÇÃO

PROTETOR FACIAL INCOLOR

3 4
4 5
LUVA ANTIVIBRAÇÃO

AVENTAL E PERNEIRA DE RASPA

BOTINA BICO DE AÇO

DATA DATA DATA DATA DATA DATA DATA

CA = Coluna Avaliação: O = Conforme
X = Não conforme NA = Não se aplica
LEGENDA:
CR = Coluna Resultado da Reinspeção, quando Prazo para Prazo para Prazo para Prazo para Prazo para Prazo para Prazo para
necessária. (O ou X) CA correção CR CA correção CR CA correção CR CA correção CR CA correção CR CA correção CR CA correção CR
(DATA) (DATA) (DATA) (DATA) (DATA) (DATA) (DATA)
Nº ITENS INSPECIONADOS

1 GATILHO LIGA E DESLIGA ESTÁ FUNCIONANDO CORRETAMENTE?

MANOPLAS LATERIAIS OU ALÇA PARA SEGURAR ESTÃO EM BOAS

2 CONDIÇÕES DE USO?

TALHADEIRA OU PONTEIRO CORRETO E ADEQUADO AO TIPO DE

3 MATERIAL A SER REALIZADO A QUEBRA?

ENCAIXE PARA A TALHADEIRA OU PONTEIRO ESTÁ EM BOAS

4 CONDIÇÕES DE USO E FUNCIONANDO CORRETAMENTE?

MANGUEIRA DE AR COMPRIMIDO EM BOM ESTADO DE

5 CONSERVAÇÃO, SEM FUROS E RESSECAMENTOS?

SISTEMA DE ENCAIXE DA MANGUEIRA NO MARTELETE EM BOAS

6 CONDIÇÕES?

POSSUI DISPOSITIVO DE SEGURANÇA INSTALADO EM TODAS AS

7 CONEXÕES?

8 SISTEMA HIDRÁULICO EM BOAS CONDIÇÕES E ESTÁ LUBRIFICADO?

COLABORADOR POSSUI APTIDÃO E CONHECIMENTO DE MANUSEIO

9 DA FERRAMENTA PARA A REALIZAÇÃO DA ATIVIDADE?

O COLABORADOR POSSUI TODOS OS EPI'S OBRIGATÓRIOS E POSSUI

10 APTIDÃO PARA REALIZAÇÃO DA ATIVIDADE?

11 O LOCAL DE EXECUÇÃO DA ATIVIDADE ESTÁ ISOLADO, SINALIZADO?

12
13
(Frente)
 CHECK LIST DIÁRIO CHECK-LIST nº

Data:
MARTELETE PNEUMÁTICO Rev.:
Elaborado:
UNIDADE: LOCAL DA INSPEÇÃO: IDENTIFICACAO DO EQUIPAMENTO: EMPRESA:
( n. serie/ código/ lacre)

DATA DATA DATA DATA DATA DATA DATA

CA = Coluna Avaliação: O = Conforme
X = Não conforme NA = Não se aplica

LEGENDA:
CR = Coluna Resultado da Reinspeção, quando LIBERADO
CA PARA LIBERADO LIBERADO LIBERADO LIBERADO LIBERADO LIBERADO
necessária. (O ou X) USO? CR CA PARA USO? CR CA PARA USO? CR CA PARA USO? CR CA PARA USO? CR CA PARA USO? CR CA PARA USO? CR

SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM

RESPONSÁVEIS PELA LIBERAÇÃO FUNÇÃO
NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

11

12

13

14

NOME
LIBERAÇÃO DO ENCARREGADO
VISTO

NOME
VERIFICAÇÃO E CONTROLE DA SEGURANÇA DO
TRABALHO APÓS CONCLUSÃO DA ATIVIDADE
VISTO

Caso durante a inspeção, algum item seja considerado Não Conforme, o responsável pela inspeção deverá solicitar assinatura de ciência do Encarregado Responsável pela Máquina/Equipamento e prazos para regularização da Não Conformidade.
(Verso)