CHECK LIST DIÁRIO CHECK LIST nº

Data:
ALISADORA DE CONCRETO (BAMBOLÊ) Rev.:
Elaborado:
UNIDADE: LOCAL DA INSPEÇÃO: IDENTIFICACAO DO EQUIPAMENTO: EMPRESA:
( n. serie/ código/ lacre)

EPI'S OBRIGATÓRIOS PARA UTILIZAÇÃO DA FERRAMENTA

10
CAPACETE DE SEGURANÇA

7 PROTETOR TIPO CONCHA

4
9
ÓCULOS DE PROTEÇÃO
3
8 2 6 LUVA DE VAQUETA
1
BOTINA BICO DE AÇO
6

DATA DATA DATA DATA DATA DATA DATA

CA = Coluna Avaliação: O = Conforme
X = Não conforme NA = Não se aplica
LEGENDA:
CR = Coluna Resultado da Reinspeção, quando Prazo para Prazo para Prazo para Prazo para Prazo para Prazo para Prazo para
necessária. (O ou X) CA correção CR CA correção CR CA correção CR CA correção CR CA correção CR CA correção CR CA correção CR
(DATA) (DATA) (DATA) (DATA) (DATA) (DATA) (DATA)
Nº ITENS INSPECIONADOS

OS CABOS ELÉTRICOS ESTÃO EM BOAS CONDIÇÕES DE USO, SEM

1 EMENDAS, FIOS EXPOSTOS OU DESENCAPADOS?

2 A CHAVE LIGA / DESLIGA (GATILHO) FUNCIONA DE FORMA CORRETA?

SISTEMA DE IGNIÇÃO ESTÁ FUNCIONANDO CORRETAMENTE (MOTOR

3 DE PARTIDA OU MANÍPULA DE ARRANQUE)?

O TANQUE DE COMBUSTÍVEL POSSUI TAMPA E ESTÁ LIVRE DE

4 VAZAMENTOS, CORROSÃO E TRINCAS?

AS PÁS DA ALISADORA DE CONCRETO ESTÃO EM BOAS CONDIÇÕES

5 (NÃO POSSUEM AMASSOS E ESTÃO NIVELADAS)?

EXISTE PROTEÇÃO DAS PARTES MÓVEIS (MOTOR E PARTES

6 GIRATÓRIAS)?

PAINEL DE OPERAÇÃO E ALAVANCAS DE COMANDO ESTÃO

7 FUNCIONANDO DE FORMA CORRETA?

EXISTE RECIPIENTE ADEQUADO PARA TRANSPORTE E

8 ARMAZENAMENTO DO COMBÚSTIVEL A SER UTILIZADO?

POSSUI EXTINTOR DE INCÊNDIO ADEQUADO (PÓ QUÍMICO OU CO2)

9 NAS PROXIMIDADES?

BASE DE APOIO DAS MÃOS PARA CONTROLE DA ALISADORA ESTÁ

10 EM BOAS CONDIÇÕES DE USO (ACELERADOR E FREIO FUNCIONAM)?

11 POSSUI BANDEJA DE PROTEÇÃO DA PÁ PARA TRANSPORTE?

12 O LOCAL DE EXECUÇÃO DA ATIVIDADE ESTÁ ISOLADO, SINALIZADO?

 O COLABORADOR POSSUI TODOS OS EPI'S OBRIGATÓRIOS E POSSUI
13 APTIDÃO PARA REALIZAÇÃO DA ATIVIDADE?
(Frente)
 CHECK LIST DIÁRIO CHECK LIST nº

Data:
ALISADORA DE CONCRETO (BAMBOLÊ) Rev.:
Elaborado:
UNIDADE: LOCAL DA INSPEÇÃO: IDENTIFICACAO DO EQUIPAMENTO: EMPRESA:
( n. serie/ código/ lacre)

DATA DATA DATA DATA DATA DATA DATA

CA = Coluna Avaliação: O = Conforme
X = Não conforme NA = Não se aplica

LEGENDA:
CR = Coluna Resultado da Reinspeção, quando LIBERADO
CA PARA LIBERADO LIBERADO LIBERADO LIBERADO LIBERADO LIBERADO
necessária. (O ou X) USO? CR CA PARA USO? CR CA PARA USO? CR CA PARA USO? CR CA PARA USO? CR CA PARA USO? CR CA PARA USO? CR

SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM

RESPONSÁVEIS PELA LIBERAÇÃO FUNÇÃO
NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO

01

02

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13

14

NOME
LIBERAÇÃO DO ENCARREGADO
VISTO

NOME
VERIFICAÇÃO E CONTROLE DA SEGURANÇA DO
TRABALHO APÓS CONCLUSÃO DA ATIVIDADE
VISTO

Caso durante a inspeção, algum item seja considerado Não Conforme, o responsável pela inspeção deverá solicitar assinatura de ciência do Encarregado Responsável pela Máquina/Equipamento e prazos para regularização da Não Conformidade.
(Verso)