LÍDER OPERADOR

Nome: Nome: FORMULÁRIOPRÉ USO

CHECK - LIST BOMBA DE AGUA

Revisão: 01

NUMERO DE IDENTIFCIAÇÃO: USO OBRIGATÓRIO DOS EPI'S: MÊS : 20__

CAPACETE DE SEGURANÇA _
MÁQUINA : BOMBA DE AGUA
PROTETOR AURICULAR

ÓCULOS DE SEGURANÇA

CALÇADO DE SEGURANÇA

LUVA DE SEGURANÇA

AVENTAL DE RASPA OU LONA

PROTETOR FACIAL

ITEM ITENS PARA CHECAR : PERÍODO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 CONDIÇÕES DAS MANGUEIRAS HIDRAULICAS DIÁRIO

2 CONDIÇÕES DOS PARAFUSOS DIÁRIO

3 VERIFICAÇÃO DAS VEDAÇÕES DAS MANGUEIRAS DIÁRIO

4 CONDIÇÕES DOS FIOS (EXPOSTOS) DIÁRIO

5 CONDIÇÕES DA SAPATA DIÁRIO

6 CONDIÇÕES DO PAINEL DE COMANDO DIÁRIO

7 CONDIÇÕES DA ESTRUTURA DA MÁQUINA DIÁRIO

NORMA OPERACIONAL VISÍVEL NA ÁREA DE

8 TRABALHO
DIÁRIO

9 HÁ VAZAMENTO DE OLEO? DIÁRIO

10 HÁ VAZAMENTO DE GASOLINA? DIÁRIO

11 EXTINTOR NO LOCAL DIÁRIO

12

VISTO DE INSPEÇÃO DO OPERADOR EQUIPAMENTO DIÁRIO

VISTO DO LÍDER / ENCARREGADO / TÉC. SEGURANÇA

CONTRATADA
DIÁRIO

OBS : ESTE CHECK - LIST DEVE SER PREENCHIDO PELO OPERADOR ANTES DE INICIAR A ATIVIDADE E VISTADO POR UM RESPONSÁVEL APÓS INSPEÇÃO DO PREENCHIMENTO.
OBS: Qualquer item de verificação (SEGURANÇA) não indicado acima e decorrente de manual do equipamento ou veículo, também deverá ser
LEGENDA: - OK - Não N/A - NÃO SE APLICA INSPECIONADO, sendo o dever do operador não utilizar o equipamento e/ou veiculo que apresentar qualquer não conformidade.